BADAN PUSAT STATISTIK

KABUPATEN KAPUAS

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENTRISYE DEBORA BATAHA
Tempat/Tanggal Lahir : BARONG TONGKOK, 17 OKTOBER 1994
Pekerjaan : SWASTA
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Lengkap : JALAN TRANS KALIMANTAN KECAMATAN
BASARANG KABUPATEN KAPUAS PROVINSI
KALIMANTAN TENGAH

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan

Basarang Desa Tambun Raya.
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapa pun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tambun Raya ,Juni 2021

Mengetahui
Camat/Lurah/Kepala Desa/Ketua Rw/RT*) Yang Menyatakan
................................................................

........................................................... ENTRISYE DEBORA BATAHA

BADAN PUSAT STATISTIK
KABUPATEN KAPUAS

*)
coret yang tidak perlu