Doc.

106 A
FORMULIR PENGGANTIAN
PENERIMA BANTUAN PANGAN – CDUP & CTUP TAHUN 2023
DALAM RANGKA PENGENTASAN STUNTING
No.________________________________
Alokasi Bulan April / Mei / Juni*

PROVINSI : .........................................................................................
KABUPATEN/KOTA : .........................................................................................
KECAMATAN :.........................................................................................
KELURAHAN/DESA :.........................................................................................

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai KRS Pengganti yang ditunjuk oleh
aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah menerima
Daging Unggas dan Telur Unggas dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:
Tanda
Nama KRS
Nama tangan
No yang tidak di Alamat Sebab Penggantian*
Pengganti KRS
temukan
Pengganti

Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
...........,.......................2023
IDFOOD Yang membuat pernyataan
Aparat Setempat**
(Tanda Tangan & stempel) (Tanda Tangan & stempel)

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
* Diisi meninggal dunia,pindah domisili,dicatat lebih dari 1(satu) kali,tidak ditemukan
alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi
syarat sebagai KRS).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.