I.

LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Pasal Nama Hala-

No. Judul Formulir terkait Form man

1 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pasal 11 F.I.1 1

2 Data Desa Pasal 13

2.1 Daftar sumber daya alam F.I.2.1 2

2.2 Daftar sumber daya manusia F.I.2.2 3

2.3 Daftar sumber daya pembangunan F.I.2.3 4

2.4 Daftar sumber daya sosial budaya F.I.2.4 5

3 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok Pasal 16 F.I.3 6
masyarakat
3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok F.I.3.1 7

3.1.a Contoh Sketsa Desa F.I.3.1.a 8

3.1.b Contoh Kalender Musim F.I.3.1.b 9

3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan F.I.3.1.c 10

4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 17 F.I.4 11

4.1 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline) Pasal 18 F.I.4.1 12

5 Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa Pasal 21 F.I.5 13

6 Rancangan RPJM Desa Pasal 22 F.I.6 14

7 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa Pasal 23 F.I.7 15

8 Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 26 F.I.8 16

9 Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa Pasal 32 F.I.9 17

10 Pagu indikatif Desa Pasal 36 F.I.10 18

11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa Pasal 36 F.I.11 19

12 Rancangan RKP Desa Pasal 41 F.I.12 20

Lampiran rancangan RKP Pasal 41

12.1 Proposal Teknis F.I.12.1 21

12.1.1 Gambar Rencana Prasarana F.I.12.1.1 22

12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pasal 42 F.I.12.2 23

12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB Pasal 42 F.I.12.3 24

13 Daftar usulan RKP Desa Pasal 43 F.I.13 25

14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa Pasal 44 F.I.14 26

15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 48 F.I.15 27

22
22
 -1-

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA

FORMAT PEMBANGUNAN DESA

A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA
DES
A : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KECAMATAN: ………………………………………………………………………………………………………………….………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………

SKPD Pengelola Lokasi Kegiatan Pagu Dana

No Program/ Kegiatan Volume Satuan
Program/ Kegiatan (Dusun/RT/RW) (Rp.)

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
 -2-
II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DUSUN : TALANG TULUI

DESA : SILUNGKANG DUO
KECAMATAN : SILUNGKANG
KOTA : SAWAHLUNTO
PROVINSI : SJMATERA BARAT

No Uraian Sumber Daya Alam Volume Satuan

1 Material batu kali dan Kerikil m3
2 Pasir urug m3
3 Lahan Tegalan Ha
4 Lahan Persawahan Ha
5 Lahan Hutan Ha
6 Sungai Ha
7 Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili Ha
8 Air terjun bh
9

Desa ………….…, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )

Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan
catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
 -2-
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 -2-
II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DUSUN : RUMBIO
DESA : SILUNGKANG DUO
KECAMATAN : SILUNGKANG
KOTA : SAWAHLUNTO
PROVINSI : SUMATERA BARAT

No Uraian Sumber Daya Alam Volume Satuan

1 Material batu kali 100 m3
2 Material kerikil 125 m3
2 Pasir 1,000 m3
3 Lahan Perladangan 8 Ha
4 Lahan Persawahan Irigasi 10 Ha
5 Lahan Hutan 5 Ha
6 Sungai 800 M
7 Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Kakao, Karet, Pinang, Kelapa 5 Ha
8 Air Terjun 1 bh
9 Sumber Air Bersih 3 Titik

Desa Silungkang Duo, 04 Januari 2020

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa Silungkang Duo

WANDI ( …………………………………………………… )

Keterangan:
 -2-
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan
sipil, data pendidikan dll yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 -2-
II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DUSUN : TENGAH SAWAH

DESA : SILUNGKANG DUO
KECAMATAN : SILUNGKANG
KOTA : SAWAHLUNTO
PROVINSI : SJMATERA BARAT

No Uraian Sumber Daya Alam Volume Satuan

1 Material batu kali dan Kerikil m3
2 Pasir urug m3
3 Lahan Tegalan Ha
4 Lahan Persawahan Ha
5 Lahan Hutan Ha
6 Sungai Ha
7 Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili Ha
8 Air terjun bh
9

Desa ………….…, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )

Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan
catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
 -2-
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 -2-
II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DUSUN : TENGAH SAWAH

DESA : SILUNGKANG DUO
KECAMATAN : SILUNGKANG
KOTA : SAWAHLUNTO
PROVINSI : SJMATERA BARAT

No Uraian Sumber Daya Alam Volume Satuan

CONTOH
1 Material batu kali dan Kerikil m3
2 Pasir urug m3
3 Lahan Tegalan Ha
4 Lahan Persawahan Ha
5 Lahan Hutan Ha
6 Sungai Ha
7 Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili Ha
8 Air terjun bh
9

Desa ………….…, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )

Keterangan:
 -2-
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan
catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 -3-

III. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DUSUN : RUMBIO
DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………

No Uraian Sumber Daya Manusia (SDM) Jumlah Satuan

1 Penduduk dan keluarga

a. Jumlah penduduk laki-laki 99 orang
b. Jumlah penduduk perempuan 119 orang
c. Jumlah keluarga 67 keluarga
2 Sumber penghasilan utama penduduk
a. Pertanian 50
b. Perikanan/Peternakan -
c. Perkebunan 5
b. Pertambangan dan penggalian 3
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll) 10
d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan 2
e. Angkutan 5
f. Jasa 2
g. Pegawai Pemerintah Non PNS (ASN) 3
h. PNS 3
i. Pegawai Honorer 1
j. Pensiunan
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll) 6
3 Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas orang
b. Lulusan SLA orang
c. Lulusan SMP orang
d. Lulusan SD orang
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah orang
4 …..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa
 -3-

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 -3-

III. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………

No Uraian Sumber Daya Manusia (SDM) Jumlah Satuan

CONTOH
1 Penduduk dan keluarga
a.Jumlah penduduk laki-laki orang
b. Jumlah penduduk perempuan orang
c. Jumlah keluarga keluarga
2 Sumber penghasilan utama penduduk
a. Pertanian, perikanan, perkebunan
b. Pertambangan dan penggalian
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)
d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan
e. Angkutan, pergudangan, komunikasi
f. Jasa
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)
3 Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas orang
b. Lulusan SLA orang
c. Lulusan SMP orang
d. Lulusan SD orang
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah orang
4 …..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 -4-

IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DUSUN
DES : RUMBIO
A : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KECAMATAN: ………………………………………………………………………………………………………………….………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………

No Uraian Sumber Daya Pembangunan Jumlah Satuan

1 Aset prasarana umum

a. Jalan Rabat Beton 0.5 Km
b. Jalan Aspal 0.1 Km
c. Jalan tanah 2 Km
b. Jembatan 5 Bh
e. Plat Beton 4 Bh
2 Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud
b. Gedung TK
c. Gedung SD 1 Unit
d. Taman Pendidikan Alqur'an 1 Unit
f. Musholla 1 Unit
3 Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu 1
b. Polindes 0
c. MCK 2
d. Sarana Air Bersih 1
4 Aset prasarana ekonomi
a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan
….
5 Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok usaha Bersama 1
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat
….
6 Aset berupa modal
a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat Rp. 2.000.000,-
…
7 …

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
 -4-

IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DES
A : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KECAMATAN: ………………………………………………………………………………………………………………….………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………

No Uraian Sumber Daya Pembangunan Jumlah Satuan

CONTOH
1 Aset prasarana umum
a. Jalan
b. Jembatan
….
2 Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud
b. Gedung TK
c. Gedung SD
d. Taman Pendidikan Alqur'an
…..
3 Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu
b. Polindes
c. MCK
d. Sarana Air Bersih
….
4 Aset prasarana ekonomi
a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan
….
5 Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok usaha
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat
….
6 Aset berupa modal
a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat
…
7 …

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
 -5-

V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DUSUN : RUMBIO
DESA : SILUNGKANG DUO
KECAMATAN : SILUNGKANG
KOTA : SAWAHLUNTO
PROVINSI : SUMATERA BARAT

No Uraian Sumber Daya Sosial Budaya Jumlah Satuan

Tokoh Agama Org
Tokoh Adat Org
Kegitan PKK (PKK Dusun) 1 Klpk
Kelompok Yasinan 1 Klpk
Majelis Taklim 0
Kelompok Rebana 0
Kelompok Randai 0
Karang Taruna 8 Org
Kelompok Pidato Adat 1 Klpk
Kelompok Pemuda 1 Klpk
Kelompok Olahraga 1 Klpk
Kelompok Tani 1 Klpk

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………… )

Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-
kegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta
pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .
 -5-

V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………

No Uraian Sumber Daya Sosial Budaya Jumlah Satuan

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………… )

Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-
kegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta
pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .
 -6-

VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………

Rencana Penerima Manfaat

Perkiraan
No Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan Bidang Lokasi Satuan
Volume Laki-laki Perempuan
Kegiatan
Contoh
I Penyelenggaraan pemerintahan desa
1. Penetapan dan penegasan batas Desa paket - -
2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa
….
II Pelaksanaan Pembangunan Desa
1. Pemeliharaan jalan
2. Pembangunan jaringan irigasi
3. Rehabilitasi Gedung Posyandu
….
III Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan PKK
2. Pelaksanaan Siskamling
3. Pembinaan kerukunan umat beragama
…
IV Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan tata boga
2. Pelatihan teknologi tepat guna
3. Pelatihan KPMD
….

Desa …………………, tanggal …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( ………………………………… ) ( …………………………………… )
Keterangan:
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
 -6-

…………….………
…………….………
…………….………
…………….………

nerima Manfaat

A-RTM

……, tanggal …., ….

usun RPJM Desa

………………… )
 -7-

VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK

DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK : ……………………………………………………

DESA : …………………………………………………………………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………………….
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………………………….

Prakiraan Penerima Manfaat

No Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan Satuan
Volume LK PR A-RTM
Contoh
1 Rehabilitasi Gedung Posyandu unit
2 Pembangunan jaringan irigasi meter
3 Pelatihan tata boga orang
…..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( ……………………….…………… ) ( ……………………………………… )
 -8-

VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA

CONTOH SKETSA DESA

 -9-

IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM

CONTOH KALENDER MUSIM

 - 10 -

X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

 - 11 -

XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa ……………………………

Kabupaten/Kota ………………….……….... Provinsi ………...……….……………
Desa …………………………….. pada :

Hari dan Tanggal : ………………………………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri
oleh wakil - wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh
masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum
dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses
pengkajian Desa tersebut adalah :

Contoh
1 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa
2 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
3 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
4 Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, Tanggal, …, …., ….

Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

(…………..…………..……………..) (…………..…………..……………..)
 - 12 -

XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
DESA : ……………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………
I. Latar Belakang
Contoh
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah
ketersediaan RPJMDes dan RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah
dan kebijakan pembangunan jangka menengah dan jangka pendek desa. Maka kualitas
RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian baik dari segi proses
penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan.
Pengkajian Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan
untuk memastikan kualitas proses penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.

……………………………………….
II Tujuan :
Contoh
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f ……………………………………….
III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
……………………………………….
IV. Pendekatan dan Metode
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode
P3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
……………………………………….
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN
Contoh
Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hubungan
Antar Lembaga/Kelembagaan.
……………………………………….
VII. PROSES PELAKSANAAN
Contoh
a Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan
pembangunan kabupaten/kota
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
b menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat
kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
merumuskan usulan rencana kegiatan
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
f ……………………………………….
 - 13 -

XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)

IX. HASIL
Contoh
1 Data desa yang sudah diselaraskan
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
5 ……………………………..

X Rencana Kerja Tindak Lanjut

Contoh
Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa

……………………, Tanggal, …, ….,.

Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

(…………..…………..……………..) (…………..…………..……………..)
 - 13 -

un
 - 14 -

XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa,

telah diadakan musyawarah Desa di Desa…………………
Kecamatan……………………... Kabupaten/Kota…………………... Provinsi...
…………… dalam rangka penyusunan RPJM - Desa, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil -
wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku
unsur pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musya: ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..…………………… dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan
menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka
penyusunan RPJM Desa yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Ketua BPD
Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)
 RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN : 2019 - 2025
DESA : SILUNGKANG DUO
KECAMATAN : SILUNGKANG
KOTA : SAWAHLUNTO
PROVINSI : SUMATERA BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Perkiraan Biaya dan Sumber Prakiraan Pola Pelaksanaan
Lokasi Prakiraan Pembiayaan
No (RT/RW/ Sasaran/ Manfaat
Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Dusun) 2020 2021 2022 2023 2024 2025 Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Kerjasama Pihak
Antar Desa Ketiga
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 Penyelenggaraan Penyelenggaraan Tersedianya Belanja
Pemerintahan Desa Belanja Penghasilan Penyedian Penghasilan Tetap dan Silungkang
1 Org/Tahun Penghasilan Tetap dan v v v v v v 452,340,000 APBDes
Tetap, Tunjangan Tunjangan Kepala Desa Duo Tunjangan Kepala Desa
Perangkat Desa
Tersedianya Belanja
Penyedian Penghasilan Tetap dan Silungkang 10 Org/Tahun Penghasilan Tetap dan v v v v v v 2,589,888,560 APBDes
Tunjangan Perangkat Desa Duo Tunjangan Perangkat
Desa

Penyedian Jaminan Sosial Kepala Silungkang Tersedianya Jaminan

11 Org/Tahun Sosial Bagi Kepala Desa v v v v v v 490,000,000 APBDes
Desa dan Perangkat Duo
dan Perangkat Desa
Tersedianya
Operasional Pemerintahan Desa Silungkang Pertahun Operasional v v v v v v 3,028,760,000 APBDes
Duo
Pemerintahan Desa

Tunjangan BPD Silungkang 5 Org/Tahun Tersediannya v v v v v 403,760,000 APBDes

Duo Tunjangan BPD

Operasional BPD Silungkang 1 Tahun Tersediannya v v v v v v 105,000,000 APBDes

Duo Operasional BPD

Insentif Perangkat dan Staff Desa Silungkang 6 Org/Tahun Tersedianya Insentif v v v v v v 999,600,000 APBDes
Duo Staff

Jaminan Sosial Perangkat dan Staff Silungkang 6 Org/Tahun Tersedianya Insentif v v v v v v 105,000,000 APBDes
Desa Duo Staff

Honorium Petugas Jasa Pengantar Silungkang Tersedianya Honor

1 Org/Tahun v v v v v v APBDes
Surat,dan Penjaga Kebersihan Desa Duo Petugas Jasa Desa

Sarana dan Penyedian Sarana (Aset Tetap) Silungkang Memperlancar dan

Prasarana Pertahun v v v v v v 900,000,000 APBDes
Perkantoran / Pemerintahan Desa Duo Peningkatan Kinerja
Pemerintahan Desa

Pemeliharaan Gedung / Kantor Desa Silungkang Pertahun Memperlancar dan v v v v v v 20,000,000 APBDes
Duo Peningkatan Kinerja

Pembangunan / Rehabilitasi /
Peningkatan Gedung / Prasarana Silungkang 1 paket Memperlancar dan v v v 2,500,000,000 APBD /
Duo Peningkatan Kinerja APBDes
Kantor Desa

Pemeliharaan Perlengkapan Aset Silungkang Pertahun Terpeliharanya Aset v v v v v v APBDes

Pemerintahan Desa Duo Desa
Bidang ADM Memperlancar Adm
kependududkan Pelayanan Administrasi Umum dan Silungkang 1 Org/Tahun Pencatatan v v v v v v 10,800,000 APBDes
Pencatatan Sipil, Kependudukan Duo Kependudukan
Statistik dan
Kearsipan
Penyusunan / Pendataan / Silungkang 1 Kali/Tahun Tertatanya Data Dengan v v v v v v 15,000,000 APBDes
Pemutakhiran Profil Desa Duo Baik

Pengelola Administrasi dan Silungkang 1 Kali/Tahun Memperlancar Adm v v v v v v 120,000,000 APBDes Cek Kembali
Kearsipan Pemerintahan Desa Duo Kearsipan Permendagri no 20

Pemetaan dan Analisis Kemiskinan Silungkang 1 Kali/Tahun Tertatanya Data Dengan v v v v v v 14,400,000 APBDes
Desa Secara Partipatif Duo Baik
Tata Praja
Pemerintahan, Penyelengaraan Musyawarah
Perencanaan, Perencanaan Desa / Pembahasan
Silungkang 6 Kali/Tahun Menggali Aspirasi v v v v v v 126,000,000 APBDes
Keuangan dan APBDes (Musdes,Musrembangdes / Duo Masyarakat
Pelaporan Pramusrembangdes, dll, Bersifat
Reguler)
 Penyelenggaraan Musyawarah Desa
Lainnya (Musdus, Rembuk Warga, Silungkang 3 Kali/Tahun Menggali Aspirasi v v v v v v 54,000,000 APBDes
dll, yang Bersifat Non Reguler Duo Masyarakat
Sesuai Kebutuhan Desa)

Penyusunan Dokumen Perencanaan Silungkang 1 Kali/Tahun Penyusunan Dokumen v v v v v v 90,000,000 APBDes

Desa (RPJMDes / RKPDes dll) Duo RPJMDes

Penyusunan Dokumen Keuangan

Desa (APBDes / APBDes Silungkang Penyusunan Dokumen
3 Kali/Tahun v v v v v v 30,000,000 APBDes
Perubahan / LPJ APBDes dan Duo Keuangan
Seluruh Dokumen Terkait)
Pengelolaan / Admimistrasi / Silungkang Pertahun v v v v v v APBDes
Inventaris Penilaian Aset Desa Duo

Penyusunan Kebijakan Desa Silungkang Pertahun v v v v v v APBDes

Duo

Penyusunan Laporan Kepala Desa / Silungkang Laporan

Penyelenggaraan Pemerintahan 1 Kali/Tahun Pertanggungjawaban v v v v v v 250,800,000 APBDes
Duo
Desa Kepala Desa

Pengembangan Sistem Informasi Silungkang Pertahun Sistem Informasi Yang v v v v v v 90,000,000 APBDes
Desa Duo Lebih Baik

Koordinasi / Kerjasama
Penyelengaraan Pemerintahan dan Silungkang Koordinasi Dan
Pembangunan Desa (Antar Desa / Duo 10 Kali/Tahun Kerjasama yang Lebih v v v v v v 172,800,000 APBDes
Baik
Kecamatan / Pihak ke 3 dll)

Pelaksanaan dan Sosialisasi

Pemilihan Pilkades, Pengangkatan Silungkang 1 kali/Paket Pemilihan Kades, Kadus, v v 50,000,000 APBDes
Kepala Kewilayahan, Pemilihan BPD Duo BPD

Penyelenggaraan Lomba Antar

Kewilayahan dan Pengiriman Silungkang 2 Kali/Tahun Pengiriman Kontingen v v v v v v 96,000,000 APBDes
Duo yang Berprestasi
Kontingen
Pertanahan
Pengadaan Tanah Kas Desa Silungkang Perpaket Tersedianya Tanah Kas v v v v v v APBD /
Duo Desa APBDes

Sertifikasi Tanah Kas Desa Silungkang Pertahun Sertifikasi Tanah Kas v v v v v v APBDes
Duo Desa

Administrasi Pertanahan Desa Silungkang Pertahun Administrasi v v v v v v APBDes

Duo Pertanahan Desa

Jumlah Per Bidang 1 12,714,148,560

2 Pembangunan Desa Pendidikan Mewujudkan
Pembangunan / Penyediaan / Silungkang Pendidikan yang APBD /
Peningkatan Sarana Prasarana Pertahun v v v v v v 1,500,000,000
Pendidikan Duo Bermutu dan APBDes
Berkualitas

Penyediaan/ Pemamfaatan Sarara Silungkang Mewujudkan APBD /

Prasarana Beserta Pendukung Pertahun Pendidikan yang Lebih v v v v v v 300,000,000
Pendidikan Non Formal Duo Baik APBDes

Pemeliharaan Sarana Prasarana Silungkang Terpeliharanya Sarana APBD /

Pendidikan Formal, Non Formal dan Duo Pertahun Prasarana Pendidikan v v v v v v 300,000,000 APBDes
Fasilitas Pendidikan Milik Desa Milik Desa

Pembinaan Bagi Anak Putus Sekolah Silungkang 3 Kali/Tahun Pengurangan Jumlah v v v v v v 300,000,000 APBD /
Duo Anak Putus Sekolah APBDes

Apresiasi Bagi Siswa

Berprestasi dan
Reward Bagi Anak Berprestasi Silungkang Pertahun Meningkatkan v v v v v v 60,000,000 APBD /
Duo Semangat untuk APBDes
Berprestasi

Bantuan / Beasiswa Pendidikan Silungkang Meningkatkan Kualitas APBD /

2 Kali/Tahun Pendidikan Bagi Siswa v v v v v v 120,000,000
Bagi Siswa Miskin dan Berprestasi Duo Miskin dan Berprestasi APBDes

Silungkang Meningkatkan Bakat APBD /

Pengadaan Alat Kesenian Sekolah Duo 1 Kali/Tahun Kesenian v v v v v v 60,000,000 APBDes

Kesehatan
Peningkatan / Penyelengaraan
Sarana Prasarana Pos Kesehatan Silungkang Pertahun Meningkatkan v v v v v v 60,000,000 APBDes
Desa Duo Kesehatan Masyarakat

Meningkatkan
Peningkatan / Penyelengaraan Silungkang 2 Posyandu Kesehatan dan Gizi v v v v v v 180,000,000 APBDes
Sarana Prasarana Posyandu Duo Anak dan Lansia

Meningkatkan /
Penyelenggaraan Desa Siaga Silungkang Pertahun Pembinaan Desa Siaga v v v v v v 60,000,000 APBD /
Kesehatan Duo Kesehatan APBDes

Pengasuhan Bersama / Bina Silungkang Pertahun Pembinaan Program v v v v v v 60,000,000 APBDes

Keluarga Balita Duo BKB

Pemeliharaan Sarana Prasarana Silungkang Pertahun Terpeliharanya Aset v v v v v v 60,000,000 APBDes

Kesehatan Milik Desa Duo Desa

Bantuan dan Subsidi Pelunasan Silungkang Memberikan Jaminan APBD /

Tunggakan BPJS Kesehatan bagi 1 Kali/Tahun Kesehatan Bagi Seluruh v v v v v v 60,000,000
Warga Kurang Mampu Duo Masyarakat APBDes

Penanganan Khusus Bagi Kelompok Jaminan Kesehjateraan

Marginal (Lansia, Disabilitas, Silungkang Pertahun Bagi Seluruh Lapisan v v v v v v 300,000,000 APBD /
Gangguan Jiwa dan Kelompok Duo APBDes
Marginal Lainnya Masyarakat

Sarana Prasarana Program Silungkang APBD /

Pencegahan Stunting Duo 1 Kali/Tahun Pencegahan Stunting v v v v v v 90,000,000 APBDes

Penyuluhan Bagi Calon Pengantin Silungkang Pertahun Menciptakan Keluarga v v v v v v 60,000,000 APBDes
Duo Harmonis
Pekerjaan Umun
dan Penataan Ruang Silungkang Terpeliharanya Akses
Pemeliharaan Jalan Desa 3 Dusun Sarana Prasarana Jalan v v v v v v 180,000,000 APBDes
Duo
yang Lebih Baik

Pemeliharaan Jalan Lingkungan Silungkang Pertahun Terpeliharanya Jalan v v v v v v 60,000,000 APBDes

Permukiman / Gang Duo Permukiman

Pemeliharaan Jalan Usaha Tani Silungkang Pertahun Terpeliharanya Jalan v v v v v v 60,000,000 APBDes
Duo Pertanian

Pemeliharaan Jembatan Milik Desa Silungkang Pertahun Terpeliharanya Aset v v v v v v 120,000,000 APBDes
Duo Desa
 Pemeliharaan Jembatan Milik Desa Silungkang Pertahun Terpeliharanya Aset v v v v v v 120,000,000 APBDes
Duo Desa

Pemeliharaan Gedung / Balai Silungkang Terpeliharanya

Pertahun Gedung / Balai v v v v v v 120,000,000 APBDes
Kemasyarakatan Duo Kemasyarakatan

Tersedianya Akses
Pembangunan / Pengerasan Jalan Silungkang 3 KM Sarana Prasarana Jalan v v v v v v 2,700,000,000 APBD /
Desa Duo yang Lebih Baik APBDes

Pembukaan dan Lanjutan Jalan Silungkang 2 KM Tersedianya Akses v v v v v v 1,800,000,000 APBD /

Sentra Produksi Duo Sarana Prasarana Jalan APBDes
yang Lebih Baik

Pengdaaman / Pengamanan Jalan,

Tebing Sekitar Rumah Warga dan Silungkang 500 M Pengamanan dari v v v v v v 425,000,000 APBD /
Dititik Rawan Bencana Duo Bahaya Longsor APBDes

Pengadaan Lampu Penerangan Jalan Silungkang 3 Dusun Sarana Prasarana Desa v v v v v v 300,000,000 APBD /
Duo yang Lebih Baik APBDes

Tersedianya Tempat
Pembangunan Sarana Prasarana Kegiatan Positif Bagi
Umum (Lapangan Olahraga, Gedung Silungkang 3 Dusun Masyarakat dan v v v v v v 600,000,000 APBD /
Duo APBDes
Serba Guna, dll) Menghidupkan
Perekonomian

Normalisasi Anak Sungai Silungkang 500 M Normalisasi Anak v v v v v v 425,000,000 APBDes

Duo Sungai

Pembangunan/Rehab Berat Silungkang Tersedianya Fasilitas APBD /

Jembatan Duo Perpaket Jembatan yang Lebih v v v v v v 260,000,000 APBDes
Baik

Pemasangan Bronjong Sepanjang Silungkang 1000 M Mencegah Terjadinya v v v v v v 860,000,000 APBD /

Batang Lasi Duo Pengikisan APBDes
Kawasan
Permukiman Dukungan Pelaksanaan Program Silungkang Bantuan Bagi Rumah APBD /
Pembangunan / Rehab Rumah 3 Dusun v v v v v v 1,020,000,000
Duo Tidak Layak Huni APBDes
Tidak Layak Huni

Pembangunan / Pemeliharaan Silungkang 3 Dusun Tersedianya Sumber Air v v v v v v APBDes

Sumber Air Bersih Milik Desa Duo Bersih

Pembangunan / Pemelihiraan
Silungkang 3 Dusun Tersedianya Sumber Air v v v v v v APBDes
Sumber Air Bersih ke Rumah Duo Bersih
Tangga

Pemeliharaan Sanitasi Permukiman Silungkang Pertahun Terpeliharanya Sanitasi v v v v v v APBDes

Duo

Pembangunan / Pemeliharaan MCK Silungkang Fasilitas MCK yang APBD /

3 Dusun v v v v v v
Umum Duo Lebih Baik APBDes

Pembangunan / Penyediaan /
Pemeliharaan Fasilitas Pengelolaan Silungkang Perpaket Pengelolaan Sampah v v v v v v APBDes
Duo yang Lebih Baik
Sampah

Pembangunan / Pemeliharaan Silungkang Terpeliharanya APBD /

3 Dusun v v v v v v
Sistem Pembuangan Air Limbah Duo Lingkungan APBDes

Terwujudnya
Program Kotaku Silungkang Pertahun Permukiman yang v v v v v v APBD
Duo Layak Huni

Tersedianya Tempat
Pembangunan Sarana prasarana Kegiatan Positif Bagi
Umum Berbasis Peningkatan SDM Silungkang 3 Dusun Masyarakat dan v v v v v v 600,000,000 APBD /
dan Tepat Guna untuk Masyarakat Duo Menghidupkan APBDes
Perekonomian

Kehutanan dan
Lingkungan Hidup Pengelolaan Lingkungan Hidup Silungkang Pertahun Melestarikan v v v v v v APBDes
Desa Duo Lingkungan Hidup
 Perhubungan,
Komunikasi dan Pembuatan / Pemeliharaan Rambu- Silungkang 3 Dusun Sarana Prasarana Desa v v v v v v 300,000,000 APBDes
Informatika rambu Desa Duo yang Lebih Baik

Sarana Informasi dan

Penyelengaraan Informasi Publik Silungkang Perpaket Transparansi Informasi v v v v v v APBDes
Desa Duo
Desa

Pengelolaan dan Pembuatan Silungkang Sistem Informasi dan

Jaringan / Instalasi Komunikasi dan Perpaket Komunikasi yang Lebih v v v v v v APBDes
Informasi Lokal Desa Duo Baik

Pengembangan Sistem Informasi Silungkang Perpaket Sistem Informasi yang v v v v v v APBDes

Desa Duo Lebih Baik

Bidang Energi dan

Sumber Daya Pembangunan / Rehabilitasi / Tersedianya /
Mineral Peningkatan Sarana Prasarana Silungkang Perpaket Terpeliharanya Sarana v v v v v v APBD /
Duo Prasarana Energi APBDes
Energi Alternatif Tingkat Desa Alternatif

Pariwisata
Pembangunan / Peningkatan Silungkang Meningkatkan Potensi APBD /
Sarana Prasarana Potensi Objek Perpaket v v v v v v 2,000,000,000
Duo Wisata APBDes
Wisata Desa

Jumlah Per Bidang 2

3 Pembinaan Ketentraman,
Kemasyarakatan Ketertiban dan Pembangunan / Pemeliharaan / Silungkang Menciptakan Kondisi
Perlindungan Peningkatan Sarana Prasarana Pos 3 Dusun Masyarakat yang Aman v v v v v v 90,000,000 APBDes
Keamanan Desa Duo Tertib dan Rukun
Masyarakat

Penguatan / Peningkatan /
Pembinaan Kapasitas Tenaga Silungkang Peningkatan SDM
Pertahun Tenaga Keamanan dan v v v v v v APBDes
Keamanan dan Ketertiban Duo Ketertiban Desa
Pemerintahan Desa

Sarana Prasarana dan Pendukung Silungkang Kesiapsiagaan Tanggap

Kesiapsiagaan Tanggap Bencana Duo Perpaket Bencana Skala Desa v v v v v v APBDes
Skala Desa

Bantuan / Pelatihan / Penyuluhan / Silungkang Terciptanya Masyarakat

Sosialisasi di Bidang Hukum untuk Perpaket v v v v v v APBDes
Duo Sadar Hukum
Aparatur Desa dan Masyarakat

Kebudayan dan
Keagamaan Pembinaan / Peningkatan Sarana Silungkang Pelestarian Group Seni
Prasarana Group Kesenian dan Perpaket v v v v v v 180,000,000 APBDes
Duo dan Adat Budaya
Kebudayaan

Menciptakan Kehidupan
Pembinaan / Pelatihan Dibidang Silungkang Pertahun v v v v v v 120,000,000 APBDes
Agama Duo Beragama yang Lebih
Baik

Meningkatkan
Penyelenggaraan Festival Kesenian,
Adat Kebudayaan, Keagamaan, dan Silungkang Pertahun Semangat Kesenian, v v v v v v 180,000,000 APBDes
Hari Besar Nasional Duo Budaya, Keagamaan dan
Nasionalisme

Pembangunan / Rehabilitasi / Tersedianya Sarana

Pemeliharaan / Peningkatan Sarana Silungkang Prasarana Rumah Adat APBD /
Perpaket v v v v v v
Prasarana Rumah Adat dan Rumah Duo dan Ibadah yang Lebih APBDes
Ibadah Keagamaan Milik Desa Baik

Penyelenggaraan Pondok Al- Silungkang Sarana Prasarana Lebih

3 Dusun v v v v v v 570,000,000 APBDes
Qur'an / Pondok Tahfiz Duo Baik

Bantuan Peningkatan Kesejahteraan Peningkatan

Silungkang 10 Org/Tahun Kesejahteraan Guru v v v v v v 90,000,000 APBDes
Guru TPQ dan Gharim Mesjid / Duo TPQ dan Gharim
Musholla Mesjid / Musholla

Bantuan Santunan Kematian Silungkang Pertahun Bantuan Bagi Orang v v v v v v 30,000,000 APBDes
Duo Kurang Mampu

Silungkang Aktifnya Kelompok

Mengaktifkan Kelompok Yasinan 3 Kelompok v v v v v v 54,000,000 APBDes
Duo Yasinan
Kepemudaan dan
Olahraga Pembangunan / Peningkatan / Peningkatan Dibidang
Penyelenggaraan Sarana Prasarana Silungkang Perpaket Kepemudaan dan v v v v v v APBD /
Duo APBDes
Program Kepemudaan dan Olahraga Olahraga

Penyelenggaraan
Penyelenggaraan Festival / Lomba Silungkang Pertahun Festival / Lomba v v v v v v APBDes
Kepemudaan dan Olahraga Duo Kepemudaan dan
Olahraga

Pembinaan Karang Taruna / Peningkatan SDM

Kepemudaan dan Klub Olahraga Silungkang Pertahun Karang Taruna, v v v v v v APBDes
Desa Duo Kepemudaan dan
Olahraga
Kelembagaan Pembinaan / Pelatihan /
Masyarakat Peningkatan SDM
Pendukung Bagi Lembaga Adat, Silungkang Pertahun Lembaga v v v v v v APBD /
LKMD / LPM / LPMD , PKK dan Duo Kemasyarakatan APBDes
Lembaga Kemasyarakatan Lainnya
Jumlah Per Bidang 3 1,314,000,000
4 Pemberdayaan Kelautan dan
Masyarakat Perikanan Pengadaan / Pemeliharaan Silungkang Perpaket Meningkatkan v v v v v v APBDes
Keramba Ikan Milik Desa Duo Kesehjateraan

Bantuan Perikanan Silungkang Perpaket Meningkatkan v v v v v v 120,000,000 APBD /

Duo Kesehjateraan APBDes

Pelatihan / Bimtek Teknologi Tepat Silungkang Perpaket Peningkatan SDM v v v v v v APBD /

Guna Untuk Perikanan Duo APBDes
Pertanian dan
Peternakan Pengadaan Bantuan Tanaman, Silungkang Meningkatkan APBD /
Pertanian dan Perternakan. Duo 2 Kali/Tahun Kesehjateraan v v v v v v 600,000,000 APBDes

Peningkatan SDM Petani dan Silungkang Perpaket Peningkatan SDM Petani v v v v v v APBDes
Peternak Duo dan Peternak
Peningkatan
Kapasitas Aparatur Pelatihan / Peningkatan Kapasitas Silungkang Perpaket Meningkatkan Kualitas v v v v v v 1,500,000,000 APBD /
Desa SDM Aparatur Desa Duo Aparatur Desa APBDes

Mewujudkan Desa Cerdas Berbasis Silungkang Mewujudkan Desa APBD /

Teknologi yang Tepat Guna ( Smart Perpaket v v v v v v 100,000,000
Duo Smart Village APBDes
Village )

Pemberdayaan
Perempuan, Pelatihan / Penyuluhan Meningkatkan SDM
Silungkang Perpaket v v v v v v APBD /
Perlindungan Anak Pemberdayaan Perempuan dan Duo Tentang Pemberdayaan APBDes
dan Keluarga Perlindungan Anak dan Perlindungan Anak

Membentuk Kelompok Anti

Stunting (Bantuan dan Penjaringan Silungkang Perpaket Mencegah Terjadinya v v v v v v 90,000,000 APBDes
Ibu Hamil yang Beresiko Stunting) Duo Stunting

Silungkang APBD /
Desa Layak Anak Perpaket v v v v v v
Duo APBDes
Koperasi, Usaha
Mikro Kecil dan Pelatihan dan Pengadaan Sarana Silungkang Membuka Lapangan APBD /
1 Kali/Tahun v v v v v v 360,000,000
Menengah Prasarana Pelatihan Menjahit Duo Pekerjaan APBDes

Pelatihan Manajemen Pengelolaan Silungkang 1 Kali/Tahun Peningkatan v v v v v v 420,000,000 APBDes

Koperasi / KUD / UMKM Duo Manajemen UMKM

Silungkang Peningkatan SDM Pra

Peningkatan SDM Pra Kopersai Duo Perpaket Kopersai v v v v v v APBDes

Pengadaan Teknologi Tepat Guna Pembangunan Ekonomi

untuk Pengembangan Ekonomi Silungkang Perpaket Pedesaan dengan v v v v v v APBD /
Pedesaan Non Pertanian Duo Teknologi Tepat Guna APBDes

Pelatihan Peningkatan Ekonomi Meningkatkan

Masyarakat, Produktifitas dan Silungkang 2 Kali/Tahun Produktifitas Industri v v v v v v 90,000,000 APBDes
Efisiensi Industri Rumah Tangga Duo Rumah Tangga

Pelatihan Pengembangan Ekonomi Meningkatkan

Kerakyatan Berbasis Ekonomi Silungkang 2 Kali/Tahun Kesehjateraan v v v v v v 120,000,000 APBDes
Kreatif Duo Masyrakat

Peningkatan
Bantuan Kelompok Usaha Bersama Silungkang 1 Kali/Tahun Kesehjateraan v v v v v v 300,000,000 APBDes
(KUBE) Duo Kelompok Usaha
Bersama

Dukungan / Promosi Bagi Produk Silungkang Perpaket Promosi Produk v v v v v v APBD /

Unggulan Desa Duo Unggalan Desa APBDes
Dukungan Penaman
Modal Penyertaan Modal dan Pelatihan / Silungkang 2 Kali/Tahun Optimalisasi BUMDes v v v v v v 3,000,000,000 APBDes
Optimalisasi BUMDes Duo

Pengadaan Bantuan Modal Usaha Silungkang 1 Kali/Tahun Membuka Peluang v v v v v v 120,000,000 APBDes
Duo Usaha
Perdagangan Dan
Perindustrian Pelatihan dan Pengembangan Silungkang Meningkatkan APBD /
1 Kali/Tahun Kesehjateraan Pelaku v v v v v v
Industri kecil / Home Industri Duo Home Industri APBDes
 Perdagangan Dan
Perindustrian Pelatihan dan Pengembangan Silungkang Meningkatkan APBD /
1 Kali/Tahun Kesehjateraan Pelaku v v v v v v
Industri kecil / Home Industri Duo Home Industri APBDes

Pembentukan / Fasilitasi / Meningkatkan

Pelatihan / Pendampingan Silungkang 1 kali/Paket Kesehjateraan Pelaku v v v v v v APBD /
Kelompok Usaha Ekonomi Duo APBDes
Produktif Usaha Desa

Bantuan Sarana Prasarana Untuk Silungkang 1 Kali/Tahun Peningkatan Sarana v v v v v v 180,000,000 APBD /
Pedagang Duo Prasarana Pedagang APBDes

Jumlah Per Bidang 4 7,000,000,000

5 Bidang Tak Bidang
Terduga Penanggulangan Silungkang Penanggulangan
Bencana Penanggulangan Bencana Pertahun v v v v v v 120,000,000 APBDes
Duo Bencana Skala Desa

Bidang Keadaan
Darurat Keadaan Darurat Silungkang Pertahun Penanggulangan v v v v v v 120,000,000 APBDes
Duo Keadaan Darurat
Bidang Keadaan
Mendesak Keadaan Mendesak Silungkang Pertahun Penanggulangan v v v v v v 120,000,000 APBDes
Duo Keadaan Mendesak

Jumlah Per Bidang 5 13,640,000,000

JUMLAH TOTAL 34,668,148,560

Mengetahui : Silungkang Duo, 22 Februari 2020

Kepala Desa Silungkang Duo Ketua Tim Penyusun RPJMDes

WANDI ERNAYENTI,S.Pd
 - 16 -

XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di

Desa………………… kecamatan……………………...
kabupaten/kota…………………... provinsi...…………… dalam rangka
penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun
RPJM Desa sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RPJM Desa adalah sebagai berikut:
1 ……………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………

Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)
 - 17 -

XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa …………………

Kecamatan ……………..…………... Kabupaten/Kota …………………...…………..
Provinsi...…………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa
ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan
narasumber adalah :
A. Materi
..………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musya: ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..…………………… dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati
beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan
rancangan RPJM Desa yaitu :
1..………………………………………………………………………………………………………
2..………………………………………………………………………………………………………
3..………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)
- 17 -
 - 18 -

XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA

Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa ………………… Kecamatan ………………..

Kabupaten/Kota …………………... Provinsi...…………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur
perangkat Desa, BPD, kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah : ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1.…….………………… dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RKP Desa
yaitu :
1. ………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD
Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Kelompok Masyarakat

(……………………………)
 - 19 -

XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA

PAGU INDIKATIF DESA

DES
A : …………………………...……………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………...……………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………...……………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………...……………………………………………………………………

Sumber Dana Indikatif

Alokasi Dana Bantuan keuangan

Indikatif Program/
No Desa Dana bagian dari
Kegiatan Desa Dana Desa
(bagian dana hasil pajak dan
(APBN) APBD
perimbangan retribusi APBD
kab./ kota) Kabupaten/
Provinsi
Kota
Contoh
Penyelenggaraan
I pemerintahan desa

Pelaksanaan
II Pembangunan Desa

III Kemasyarakatan

Pemberdayaan
IV Masyarakat

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RKPDesa

( …………………………………………………… )
 - 20 -

XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA

YANG MASUK KE DESA

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA

YANG MASUK KE DESA

DESA : …………………………...………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………...………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………...………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………...………………………………………………………………………………………………

Prakiraan Pagu Dana Prakiraan

No Asal Program/ Kegiatan Nama Program/ Kegiatan
(Rp.) Pelaksana
Contoh
1 Dari Pemerintah Air Bersih 800,000,000 PU Pusat

2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi

3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten

4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat
oleh DPRD Kabupaten/ Kota

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( ……………………………… )

19
 - 21 -
XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN : ……………………..
DESA : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

Sasaran/ Waktu
No Lokasi Volume
Manfaat Pelaksanaan
Bidang Jenis Kegiatan Jlh (Rp) Sumber Swakelola

a b c. d e f g h i j k
a.
b.
c.
Penyelenggaraan d.
1
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1 -
a.
b.
c.
d.
e.
f.
2 Pembangunan Desa g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
c.
Pembinaan d.
3
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
 - 21 -

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Pola Pelaksanaan
Rencana Pelaksana
Kerjasama Pihak Kegiatan
Kerjasama Antar Desa
Ketiga
l m n

………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)
 - 23 -

XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCAN

KABUPATEN
……………………………
KECAMATAN
……………………………
DESA
……………………………
JENIS PRASARAN
……………………………
LOKASI
……………………………
JUDUL GAMBAR
……………………………
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiata
(Kader Teknik)

Diperiksa dan Disetuju

Dinas/Instansi terkait d
Tenaga Profesiona
(jika tersedia)

Lembar…..Dari…..Le
Catatan : Gambar dibuat secara manual
 - 23 -

MBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN
…………………………………..
KECAMATAN
…………………………………..
DESA
…………………………………..
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Dinas/Instansi terkait dan/atau
Tenaga Profesional
(jika tersedia)

Lembar…..Dari…..Lembar
 - 24 -

XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DESA : ……………….…………………………………..……………………...
KECAMATAN : …………………………………………...…… No.RAB : ……...……..………………
KABUPATEN : …………………………………………...…… Bidang : ……...……..………………
PROVINSI : …………………………..………………. Kegiatan : ……...……..………………

Harga Satuan Jumlah Total

URAIAN Volume Satuan Jumlah
Rp Rp
a b c d e=bxd f
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1) Rp - Rp -
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2) Rp - Rp -
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) Rp - Rp -
Total Biaya
Keterangan :

Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

………..,Tanggal…….,…….
mengetahui :
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa
 - 24 -

(………………………………..) (………………………………..)
 - 25 -

XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Desa : …...………………………………………… Lokasi : ……………………………………

Kecamatan :………………………………………………. Bidang : ……………………………………
Kabupaten :………………………………………………. Kegiatan : ……………………………………
Provinsi : ………………………………………………. Volume : ……………………………………

Ada & Tidak

Ada Memenuhi
Jenis Dokumen yang Diperiksa Memenuhi Tidak Ada
Syarat
Syarat

1 Sketsa lokasi kegiatan

2 Dokumen survey teknis
3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja
7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat

Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak

Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat : 1…………………………………..
2 Pendamping Profesional : 2. ……………………………………..
3 Dinas Instansi Terkait : 3……………………………………
4 ………………………………. : 4. …………………………………….
 - 26 -
XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA

DAFTAR USULAN RKP DESA

TAHUN : …………………………
DESA : ……………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………………
Prakiraan
Prakiraan Biaya dan
Bidang/ Jenis Kegiatan Sasaran/
No Lokasi Volume Waktu Sumber
Manfaat Pembiayaan
Bidang Jenis Kegiatan Pelaksanaan Jumlah (Rp)

Penyelenggaraan
1 Pemerintahan
Desa

Jumlah Per Bidang 1 -

Pembangunan
2
Desa

Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan
3
Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3 -

Pemberdayaan
4
Masyarakat

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( ………………………… ) ( ………………………… )
 - 26 -

…………………
…………………
…………………
…………………
 -27-

XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa…………

Kecamatan……………….…………... Kabupaten/kota………………….………
Provinsi...…………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun
RKP Desa sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RKP Desa adalah sebagai berikut:
1 …………………………………………………………………………………………
2 …………………………………………………………………………………………
3 …………………………………………………………………………………………

Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab

untuk dipergunakansebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa

(……………………………) (……………………………)
 - 28 -

XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa…………………………

Kabupaten/Kota……………………………Provinsi…………………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang
dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta
yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :

A. Materi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musya: ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..…………………… dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)
 II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN

Pasal Nama
No. Judul Formulir Ceklis
terkait Form
28

1 Rencana kerja kegiatan Desa Pasal 59 F.II.1 v 1 29

2 Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa Pasal 60 F.II.2 v 2 30
Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan
3 Pasal 62 F.II.3 v 3 31
kegiatan Desa
4 Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan Pasal 63 F.II.4 v 4 32
5 Pengadaan tenaga kerja Pasal 65
5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja F.II.5.1 v 5 33
5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja F.II.5.2 v 6 34
5.3 Pembayaran upah harian F.II.5.3 v 7 35
5.4 Pembayaran upah borongan F.II.5.4 v 8 36
6 Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa Pasal 66
6.1 Daftar kebutuhan material/bahan F.II.6.1 v 9 37
7 Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 67
7.1 Daftar realisasi swadaya dana F.II.7.1 v 10 38
7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan F.II.7.2 v 11 39
7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela F.II.7.3 v 12 40
8 Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 68
8.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa
F.II.8.1 w 13 word 13
atas lahan/tanah
8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta
ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak F.II.8.2 w 14 word
kegiatan pembangunan Desa. 14
9 Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100% Pasal 75 F.II.9.1 v 15 43
10 Berita Acara perubahan kegiatan Pasal 78 F.II.10 w 16 word 16
10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10) F.II.10.1 w 17 word 17
11 Berita Acara Penyelesaian Masalah Pasal 80 F.II.11 w 18 word 18
12 Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa Pasal 83 F.II.12 w 19 word 19
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan F.II.12.1 20 49
12.2 Pengaduan masyarakat F.II.12.2 21 50
12.3 Masalah, kendala dan hambatan F.II.12.3 22 51
12.4 Realisasi biaya F.II.12.4 v 23 52
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya F.II.12.5 v 24 53
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan F.II.12.6 w 25 word 25
12.7 Gambar purna laksana F.II.12.7 v 26 58
13 Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa pasal 85 F.II.13 w 27 word 27
13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline) F.II.13.1 w 28 word 28

III FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA

1 Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa Pasal 88 F.III.1 v C1 63
2 Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan F.III.2 v C2 64

Jumlah Formulir 30
41

42 0

44
45
46 2
48

54 4

59 3
62
 -29-

B. FORMAT PELAKSANAAN

I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA

RENCANA KERJA KEGIATAN DESA
TAHUN : …………….
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Sasaran Waktu Pelaksanaan

Bidang/ Jenis Kegiatan
Pere Pelaksana
No Lokasi Volume Satuan Biaya laki- A-
Jumlah mpua Durasi Mulai Selesai Kegiatan
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan laki RTM
n

a.
Penyelenggaraan b.
1 Pemerintahan c.
Desa d.
e.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
Pembangunan c.
2
Desa
d.
e.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
Pembinaan
3 c.
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
Pemberdayaan c.
4
Masyarakat
d.
e.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

…………………………..,Tanggal………,………,………
Menyetujui Pelaksana Kegiatan…………………………………………
Kepala Desa Ketua

(..........................) (..........................)
 -30-

II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

TIDAK
Sistem Papan
MEDIA SOSIALISASIMedia
No Materi yang disampaikan ADA
Rencana Kerja Pembangunan (RKP) ADA Musyawa Infor- Infor- Lokal
rah masi masi
1 Desa
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Desa Desa
2 (APB) Desa
3 Rencana kerja kegiatan Desa
4 …………
5 ………..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
 -31-

III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

PELAKSANAAN KEGIATAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

TIDAK
No Materi yang disampaikan ADA NARASUMBER
ADA
1 Administrasi pengelolaan keuangan

2 Mekanisme pengadaan barang dan jasa

Pendayagunaan sumber daya alam
3
lokal dan bahan materi lokal
Penyusunan dokumen
4
pertanggungjawaban keuangan
Penyusunan laporan pelaksanaan
5
kegiatan
6 …..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
 -32-

IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

TIDAK
No Uraian Dokumen ADA KETERANGAN
ADA
1 Dokumen RKP Desa
2 Lampiran dokumen RKP Desa
3 Dokumen APB Desa
4 Buku administrasi keuangan
Dokumentasi foto sebelum kegiatan
5
pembangunan dimulai
6 Daftar masyarakat pemanfaat
Pernyataan kesanggupan pelaksana
7 kegiatan menyelesaikan pekerjaan
Dokumen peralihan hak (hibah lahan/
8
tanah)

9 Dokumen peralihan hak melalui jual beli

Dokumen penyelesaian ganti rugi

10
(bangunan, tanaman)
Dokumen pernyataan tidak menuntut
11
ganti rugi (bangunan, tanaman)
Laporan analisis dampak sosial dan
12
lingkungan
13 …………………….

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………… )
 -33-

V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Tahun : …………………

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
JUMLAH KEBUTUHAN TEN
WAKTU Orang
PELAKSANAAN
No. JENIS KEGIATAN VOLUME SATUAN
KEGIATAN Mandor Tukang Pekerja
(Hari) (Orang) (Orang) (Orang)

a b c d e f g h

Desa …………………, tanggal

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ……………
Kepala Desa Ketua

( ……………………………………………… ) ( ………………………………………
 -33-

KEBUTUHAN TENAGA KERJA

JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Orang
Tenaga
Jumlah
Khusus
(Orang)
(Orang)
i j = f+g+h+i

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..

( …………………………………………………… )
 -34-

VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA

DAFTAR CALON TENAGA KERJA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Ko:
Provinsi :
Tanda tangan /
Data Pribadi cap jempol
No. Umur
Nama Alamat
Urut (Th) A-
L P RTM
jari Kiri

1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
14
15 15
15
16
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
22
23 23
24
24
21 21
22
22
21 21
22
22
25 25
26

Jumlah

Keterangan Desa …………………, tanggal …., …., …

L : Laki-laki Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………
P : Perempuan Kepala Desa Ketua
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………
 -34-

DAFTAR CALON TENAGA KERJA

Tanda tangan /
cap jempol

jari Kiri

10

12

14

16

18

20

22

24

22

22

26

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..

( …………………………………………………… )
 -35-

VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)
Desa :
Kecamatan : Jenis Kegiatan : Insentif untuk 1 HOK Pekerja
Kabupaten/Kota : Patok/Lokasi kegia : Insentif untuk 1 HOK Tukang
Provinsi : Masa kerja tanggga : s/d Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok
Katagori
Asal Hari-Orang-Kerja (HOK) Jumlah HOK Jumlah Insentif
No. Nama A-RTM L P Dl Lr Menurut Tanggal Total A-RTM
Pk Tk Md Pk Tk Md A-RTM
Ds Ds (Rp) (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah Jumlah:
Keterangan :
L : Laki-laki Md : Mandor
P : Perempuan Dl Ds : Dalam Desa
Pk : Pekerja Lr Ds : Luar Desa
Tk : Tukang A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Desa …………………, tangga
Menyetujui Pelaksana Kegiatan …………
Kepala Desa Ketua

( …………………………………… ) ( …………………………………
 -35-

DA TERIMA INSENTIF PEKERJA

rjaan Sistem Harian)

Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp……….…...………………..

Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp………………...…………..
Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp……………...……………..
Tanda tangan/
cap jempol
Tangan kiri
1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..

( ……………………………………… )
 -36-

VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG

DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Nama Kelompok : ………………………………………..

Desa : Jenis Kegiatan : 1 HOK Pekerja Rp. :

Kecamatan : Pekerjaan : 1 HOK Tukang Rp. :
Kabupaten/Kota : Masa kerja tgl : s/d 1 HOK Ket.Klpk Rp. :
Patok/Lokasi kegiat : Volume dihasilkan : Upah borong/sat Rp. :

Kategori Asal Besar Insentif

A- Pe Tu yang diterima Tanda tangan/Cap jempol kiri
No: Nama L P ker ka dlmluar
RTM masing-masing (tidak boleh diwakilkan)
ja ng KetKlp ds ds (Rp)
a b c d e f g h i j k l
1 2
1 (Ketua)

3 4
3

5 6
5

7 8
7

9 10
9

10

11 12
11

12

Jumlah =
-
Keterangan: Jumlah HOK = k/harga 1 HOK
L : Laki-laki Uraian Tukang Ketua Kelompok
Pekerja
P : Perempuan
HOK dihasilkan
ds : Desa
Tk : Tukang
dlm : Dalam
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Menyetujui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
 -37-

IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN

DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :

Desa : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :

JUMLAH VOLUME
JENIS KEGIATAN &
SPESIFIKASI TEKNIS VOLUME Dari
No. Nama Barang/ bahan SAT CARA PENGADAAN
MINIMAL KEBUTUHAN Dari luar
yang dibutuhkan dalam
Desa
Desa
I JENIS KEGIATAN - I :
1
2
3
4

II JENIS KEGIATAN-II
1
2
3
4

III JENIS KEGIATAN-III

1
2
3
4

IV ……………………………
1
2
3
4

Keterangan :
Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

(……………………………... ) ( ………………………………….)
 -38-
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA

DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun : ……………………

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Kesanggupan Realisasi Realisasi Realisasi S/d
NAMA PENYUMBANG/
No. Swadaya % bulan lalu % bulan ini % bulan ini %
RT/ RW/DUSUN
Rp. Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan :

* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(……………………………... ) ( ………………………………….)
 -39-

XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG

DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN:
PROVINSI : BULAN :

Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah
Nama Target Realisasi Realisasi
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Bahan/ Kesang Realisa- Realisa- Realisa- Realisasi S/d
gupan SAT si bulan si bulan si s/d % Swadaya bulan lalu bulan ini bulan ini %
Barang
Swadaya lalu ini bln ini Rp. Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya =

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
 -40-

XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA

DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah
Realisasi Target Realisasi Realisasi Realisasi
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Kesang gupan Realisasi Realisasi
s/d bulan
Swadaya bulan lalu bulan ini % Swadaya bulan lalu bulan ini s/d bulan ini
ini
HOK HOK HOK
HOK Rp. Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
 -40-

……………

Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah

%
 -53-
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA

REKAPITULASI REALISASI BIAYA

TAHUN : ……………………..
Desa : Kabupaten :
Kecamatan : Provinsi :

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan

No Lokasi Volume
Dana Desa Pemerintah
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp) ADD (Rp) Swadaya (Rp)
(Rp) Pusat/ Daerah
a b c d e f g h i j
Penyelenggaraa a.
1 n Pemerintahan b.
Desa c.
Jumlah Per Bidang 1 -
a.
Pembangunan
2 b.
Desa
c.
Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan a.
3 Kemasyarakata b.
n c.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

Menyetujui Desa…..,tanggal….,….,……..
Kepala Desa, Pelaksana Kegiatan …………………
Ketua

(..........................) (.............................................
 -53-

ULASI REALISASI BIAYA

N : ……………………..

Biaya dan Sumber Pembiayaan

Pihak Ketiga

Desa…..,tanggal….,….,……..
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(...............................................)
 -43-

XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Tanggal :
Pekerjaan yang diperiksa
Jumlah/ Kualitas
Ukuran/ Dimensi
Sketsa Gambar Volume Pekerjaan
Jenis Pekerjaan Catatan Pemeriksaan
dan Ukuran Yg Sesuai
dicapai Tidak Sesuai Tidak
Rencana

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Volume Kualitas
Jenis Bahan dan Alat Catatan Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai Tidak

Desa……………., Tanggal,………..,……….,……….
Mengetahui Pemeriksa
Kepala Desa

( ___________________ ) ( ___________________ )
 -52-

XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN

REALISASI BIAYA KEGIATAN

Tahun………….

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kegiatan :
Volume
Harga Jumlah APB Jumlah Jumlah
Dari Dari Satua
URAIAN Dari Satuan Desa Sumber Lain Swadaya
Total APB Sumber n
Swadaya (Rp) (Rp) (Rp.) (Rp)
Desa Lain
1. BAHAN a b c d=a-b-c e g h=b x g I=cxg j= d x g
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1) Rp - Rp - Rp -
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2) Rp - Rp - Rp -
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) Rp - Rp - Rp -
Total Biaya Kegiatan Rp -
Biaya
Total Biaya Sumber Lain Rp -
Sumber Dana (Kegiat Rp -
Total Biaya Swadaya
an +
Rp -
Sumbe
r Lain
+Swad
aya) Desa……,tanggal…..,….,…….
Menyetujui
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(………………………………..) (…………………………………)
 -49-
XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan : …………………………………….Tahun : …………………

DESA : KABUPATEN :
KECAMATAN : PROVINSI :
Rencana Waktu
Realisasi Sasaran Progres Kegiatan
Bidang/ Jenis Kegiatan Sat Biaya Pelaksanaan
No Lokasi Volume
uan Rp. A- Juml Tgl Tgl Fisik Biaya
Jumlah Lk Pr
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan RTM Hari Mulai Selesai % Rp.
a b c d e f g h i j k l m n o p q
a.
b.
c.
Penyelenggaraan d.
1
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
d.
e.
f.
2 Pembangunan Desa g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
Pembinaan c.
3
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c. …
d. …
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
 -63-
C. FORMAT PEMANTAUAN
I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun : ………….
Desa : ……………………………………………...…………………………………………………………………………………………………….....
Kecamatan : ………………………………………...……...…….……………………………………………………………………………………………….
Kabupaten : ………………………………………….……..……………………………………………………………………………………………………..
Provinsi :……………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..

Keterangan
No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Ya Tidak
(penjelasan bila tidak)

1 Penetapan Pelaksana Kegiatan

Struktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat
2 Rencana Kerja Kegiatan Desa
Dokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya
3 Sosialisasi Kegiatan Desa
Materi sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan
dan pelaksana kegiatan
Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan
4
Desa
Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan

Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan

mudah dipahami
5 Pendataan kebutuhan tenaga kerja
Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian
besar masyarakat
6 Pendaftaran calon tenaga kerja
Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat
Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM
7 Pembayaran upah
Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang
diperjanjikan
Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang
disepakati
8 Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di Desa
Mengutamakan penggunaan bahan material lokal
Pemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan
9 Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga
Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai
rencana
10 Dokumen Hibah tanah dari masyarakat
Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris
Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa

11 Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugi

Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui
musyawarah masyarakat
12 Pembahasan pengaduan masyarakat
Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan
13 Laporan masalah, kendala dan hambatan
Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah
ditindaklanjuti dan diselesaikan
14 Perubahan pekerjaan
Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan
bersama masyarakat
15 Foto dokumentasi kegiatan
Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50%
dan 100% dari sudut pengambilan yang sama
Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung
16 Gambar purna laksana
Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan
……………, Tanggal……….,……….,……..
Menyetujui Tim Pemantau Masyarakat
Kepala Desa,

(………………………………….) (………………………………….)
-63-
 -50-

XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

Tanggal Status: …, …, ………..

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal
No. Identitas Pengadu Permasalahan Kegiatan
Pengadu an

Menyetujui
Kepala Desa

( ……………………………………….)
 -50-

LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

Tanggal Status: …, …, ………..

Status
Tindak lanjut pengaduan
Proses Selesai

Desa………………… Tanggal……..,…….,…….
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( ……………………………………….)
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
-51-

LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

Tanggal Status: …, …, ………..
Desa : ……….………….………………….. Kabupaten : ……….……………….…………………………………………………………
Kecamatan : ……….………….………………….. Provinsi : …….…………………………...…………………………………………………

Masalah, Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah,

No. Kegiatan
Kendala dan Hambatan Kendala dan Hambatan

I Masalah
1
2
3
….
II Kendala dan Hambatan
1
2
3
….

Menyetujui
Kepala Desa

( ……………………………………….)
 -51-

MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

Tanggal Status: …, …, ………..
Kabupaten : ……….……………….…………………………………………………………………………….
Provinsi : …….…………………………...……………………………………………………………………..

Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam

Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan

Desa……,tanggal…..,….,……
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( ……………………………………….)
 -58-

XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA

GAMBAR
PURNALAKSANA

KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR

Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)

Diperiksa dan
Disetujui oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait

Lembar…..Dari…..Lembar
 -58-

GAMBAR
PURNALAKSANA

KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR

Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)

Diperiksa dan
Disetujui oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait

Lembar…..Dari…..Lembar
 -64-

II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Tanggal :………………………..
Desa : …………………………………………………. Kabupaten/ Kota :
Kecamatan : …………...……………………………………. Provinsi :
:

Tidak dilaksanakan/tidak ada Keterangan

No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Dilaksanakan/Ada dokumen
dokumen (penjelasan bila tidak dilaksanakan)
Data rencana program dan kegiatan
1 pembangunan yang akan masuk ke Desa
2 Pendataan potensi dan masalah di Desa
3 Dokumen rekapitulasi gagasan dusun
4 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa
5 Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa
6 Rancangan RPJM Desa
7 Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa
8 Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa
9 Dokumen pagu indikatif desa
10 Rancangan RKP Desa
11 Proposal Teknis dan kelengkapannya
12 Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis
13 Daftar usulan
Berita acara RKP Desa
tentang hasil penyusunan
14 rancangan RKP Desa
Berita acara Rancangan RKP Desa melalui
15
Musrenbang Desa

Menyetujui Desa……………….., Tanggal,…….,……..,……..

Kepala Desa, Tim pemantau Masyarakat

(………………………………….) (………………………………….)

Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen