1 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pasal 11 F.I.1 1
3 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok Pasal 16 F.I.3 6
masyarakat
3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok F.I.3.1 7
5 Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa Pasal 21 F.I.5 13
7 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa Pasal 23 F.I.7 15
8 Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 26 F.I.8 16
9 Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa Pasal 32 F.I.9 17
14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa Pasal 44 F.I.14 26
15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 48 F.I.15 27
22
22
-1-
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA
A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA
DES
A : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KECAMATAN: ………………………………………………………………………………………………………………….………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………
( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
-2-
II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan
catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
-2-
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-2-
II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
DUSUN : RUMBIO
DESA : SILUNGKANG DUO
KECAMATAN : SILUNGKANG
KOTA : SAWAHLUNTO
PROVINSI : SUMATERA BARAT
WANDI ( …………………………………………………… )
Keterangan:
-2-
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan
sipil, data pendidikan dll yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-2-
II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan
catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
-2-
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-2-
II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
Keterangan:
-2-
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan
catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-3-
DUSUN : RUMBIO
DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………
( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-3-
DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………
( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-4-
DUSUN
DES : RUMBIO
A : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KECAMATAN: ………………………………………………………………………………………………………………….………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………
( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
-4-
( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
-5-
DUSUN : RUMBIO
DESA : SILUNGKANG DUO
KECAMATAN : SILUNGKANG
KOTA : SAWAHLUNTO
PROVINSI : SUMATERA BARAT
( …………………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-
kegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta
pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .
-5-
DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………
( …………………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-
kegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta
pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .
-6-
DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………
( ………………………………… ) ( …………………………………… )
Keterangan:
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
-6-
…………….………
…………….………
…………….………
…………….………
nerima Manfaat
A-RTM
………………… )
-7-
DESA : …………………………………………………………………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………………….
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………………………….
( ……………………….…………… ) ( ……………………………………… )
-8-
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
Contoh
1 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa
2 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
3 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
4 Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa
(…………..…………..……………..) (…………..…………..……………..)
- 12 -
……………………………………….
II Tujuan :
Contoh
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f ……………………………………….
III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
……………………………………….
IV. Pendekatan dan Metode
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode
P3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
……………………………………….
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN
Contoh
Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hubungan
Antar Lembaga/Kelembagaan.
……………………………………….
VII. PROSES PELAKSANAAN
Contoh
a Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan
pembangunan kabupaten/kota
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
b menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat
kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
merumuskan usulan rencana kegiatan
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
f ……………………………………….
- 13 -
IX. HASIL
Contoh
1 Data desa yang sudah diselaraskan
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
5 ……………………………..
(…………..…………..……………..) (…………..…………..……………..)
- 13 -
un
- 14 -
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA
(……………………………) (……………………………)
Wakil Masyarakat
(……………………………)
RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN : 2019 - 2025
DESA : SILUNGKANG DUO
KECAMATAN : SILUNGKANG
KOTA : SAWAHLUNTO
PROVINSI : SUMATERA BARAT
Tersedianya Belanja
Penyedian Penghasilan Tetap dan Silungkang Penghasilan Tetap dan
Tunjangan Perangkat Desa Duo 10 Org/Tahun Tunjangan Perangkat v v v v v v 2,589,888,560 APBDes
Desa
Tersedianya Jaminan
Penyedian Jaminan Sosial Kepala Silungkang 11 Org/Tahun Sosial Bagi Kepala Desa v v v v v v 490,000,000 APBDes
Desa dan Perangkat Duo dan Perangkat Desa
Penyelenggaraan
Belanja Penghasilan
Tetap, Tunjangan Tersedianya
Operasional Pemerintahan Desa Silungkang Pertahun Operasional v v v v v v 3,028,760,000 APBDes
Perangkat Desa Duo Pemerintahan Desa
Silungkang Tersediannya
Operasional BPD Duo 1 Tahun Operasional BPD v v v v v v 105,000,000 APBDes
Penyedian Sarana (Aset Tetap) Silungkang Pertahun Memperlancar dan v v v v v v 900,000,000 APBDes
Perkantoran / Pemerintahan Duo Peningkatan Kinerja
Sarana dan
Prasarana Pemeliharaan Gedung/Prasarana Silungkang Memperlancar dan
Kantor Desa Duo Pertahun Peningkatan Kinerja v v v v v v 20,000,000 APBDes
Pemerintahan Desa
Pembangunan/Rehabilitasi/Pening APBD
katan Gedung/Prasarana Kantor Silungkang 1 paket Memperlancar dan v v v 2,500,000,000 dan
Desa Duo Peningkatan Kinerja APBDes
Pengelolaan Pengelola Administrasi dan Silungkang 1 Kali/Tahun Memperlancar Adm v v v v v v 120,000,000 APBDes Cek Kembali
Administrasi dan Kearsipan Pemerintahan Desa Duo Kearsipan Permendagri no 20
Kearsipan
Pemerintahan Desa
Pemetaan dan
Analisis Kemiskinan Pemetaan dan Analisis Kemiskinan Silungkang Tertatanya Data Dengan
1 Kali/Tahun v v v v v v 14,400,000 APBDes
Desa Secara Desa Secara Partipatif Duo Baik
Partipatif
Penyelengaraan Musyawarah
Perencanaan Desa / Pembahasan Silungkang Menggali Aspirasi
APBDes (Musdes,Musrembangdes / 6 Kali/Tahun v v v v v v 126,000,000 APBDes
Pramusrembangdes, dll, Bersifat Duo Masyarakat
Reguler)
Pengembangan Sistem Informasi Silungkang Pertahun Sistem Informasi Yang v v v v v v 90,000,000 APBDes
Desa Duo Lebih Baik
Meningkatkan Kualitas
Bantuan / Beasiswa Pendidikan Silungkang 2 Kali/Tahun Pendidikan Bagi Siswa v v v v v v 120,000,000 APBDes
Bagi Siswa Miskin dan Berprestasi Duo Miskin dan Berprestasi
Meningkatkan
Peningkatan Sarana Prasarana Silungkang Kesehatan dan Gizi
Posyandu (Anak dan Lansia) Duo 2 Posyandu v v v v v v 180,000,000 APBDes
Anak dan Lansia
APBD
Silungkang Memperlancar Saluran dan
Perbaikan Saluran Irigasi Duo 500 M Air untuk Pertanian v v v v v v 400,000,000
APBDes
Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang
Pengdaaman / Pengamanan Jalan, Silungkang Pengamanan dari APBD
Tebing Sekitar Rumah Warga dan 500 M v v v v v v 425,000,000 dan
Dititik Rawan Bencana Duo Bahaya Longsor APBDes
Tersedianya Tempat
Pembangunan Sarana prasarana Kegiatan Positif Bagi APBD
Umum (Lapangan Olahraga, Gedung Silungkang Masyarakat dan dan
Serba Guna, Taman Bermain Anak, Duo 3 Dusun v v v v v v 600,000,000
Taman Baca Masyarakat, dll) Menghidupkan APBDes
Perekonomian
Pembuatan Plank , Gapura dan Silungkang 3 Dusun Sarana Prasarana Desa v v v v v v 300,000,000 APBDes
Rambu-rambu Desa Duo yang Lebih Baik
APBD
Pemasangan Bronjong Sepanjang Silungkang 1000 M Mencegah Terjadinya v v v v v v 860,000,000 dan
Batang Lasi Duo Pengikisan APBDes
APBD
Kawasan Bantuan Rumah Tidak Layak Huni / Silungkang Bantuan Bagi Rumah dan
Permukiman Bedah Rumah Duo 3 Dusun Tidak Layak Huni v v v v v v 1,020,000,000
APBDes
Kehutanan dan
Lingkungan Hidup Pelatihan dan Pengadaan Sarana
Prasarana Pengelolaan Sampah Silungkang 3 Dusun Pengelolaan Sampah v v v v v v 200,000,000 APBDes
(kendaraan Pengangkut Sampah, Duo yang Lebih Baik
Mesin Pengelola Sampah, dll)
APBD
Pariwisata Peningkatan Potensi Objek Wisata Silungkang Perpaket Meningkatkan Potensi v v v v v v 2,000,000,000 dan
Desa Duo Wisata APBDes
Kebudayan dan
Keagamaan Pembinaan dan Peningkatan Sarana Silungkang Pelestarian Group Seni
Prasarana Group Seni Adat dan 1 Kali/Tahun v v v v v v 180,000,000 APBDes
Budaya. Duo dan Adat Budaya
Menciptakan Kehidupan
Pembinaan/Pelatihan/Dibidang Silungkang 12 Kali/Tahun Beragama yang Lebih v v v v v v 120,000,000 APBDes
Agama Duo Baik
Penyelenggaraan Pondok Al- Silungkang 3 Dusun Sarana Prasarana Lebih v v v v v v 570,000,000 APBDes
Qur'an / Pondok Tahfiz Duo Baik
Peningkatan
Peningkatan Kesejahteraan Guru Silungkang Kesejahteraan Guru TPQ
10 Org/Tahun v v v v v v 90,000,000 APBDes
TPQ dan Gharim Mesjid / Musholla Duo dan Gharim Mesjid /
Musholla
Kepemudaan dan Pelatihan dan Bantuan Dibidang Silungkang 1 Kali/Tahun Peningkatan Mutu v v v v v v 60,000,000 APBDes
Olahraga Olahraga Duo Dibidang Olahraga
Kelembagaan
Masyarakat
Pelatihan dan Pengadaan Sarana Silungkang 1 Kali/Tahun Membuka Lapangan v v v v v v 360,000,000 APBDes
Prasarana Pelatihan Menjahit Duo Pekerjaan
Peningkatan Sarana
Pembinaan dan Sarana Prasarana Silungkang
Kelompok PKK Desa Duo 3 Dusun Prasarana Kelompok v v v v v v 90,000,000 APBDes
PKK Desa
Penyertaan Modal dan Pelatihan / Silungkang 2 Kali/Tahun Optimalisasi BUMDes v v v v v v 3,000,000,000 APBDes
Optimalisasi Kelembagaan BUMDes Duo
Peningkatan
Bantuan Kelompok Usaha Bersama Silungkang 1 Kali/Tahun Kesehjateraan v v v v v v 300,000,000 APBDes
(KUBE) Duo Kelompok Usaha
Bersama
Silungkang Penanggulangan
Bidang Keadaan Keadaan Darurat Duo 1 Kali/Tahun Keadaan Darurat v v v v v v 120,000,000 APBDes
Darurat
Silungkang Penanggulangan
Bidang Keadaan Keadaan Mendesak Duo 1 Kali/Tahun Keadaan Mendesak v v v v v v 120,000,000 APBDes
Mendesak
Jumlah Per Bidang 5 13,820,000,000
JUMLAH TOTAL 34,998,148,560
Mengetahui : Silungkang Duo, 22 Februari 2020
Kepala Desa Silungkang Duo Ketua Tim Penyusun RPJMDes
WANDI ERNAYENTI,S.Pd
- 16 -
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
Kepala Desa
(……………………………) (……………………………)
- 17 -
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD Kepala Desa
(……………………………) (……………………………)
Wakil Masyarakat
(……………………………)
- 18 -
XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA
Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah : ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1.…….…………………. dari ………………………………………
2…..….……………… dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RKP Desa
yaitu :
1. ………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………….
(……………………………) (……………………………)
(……………………………)
- 19 -
Pelaksanaan
II Pembangunan Desa
III Kemasyarakatan
Pemberdayaan
IV Masyarakat
( …………………………………………………… )
- 20 -
DESA : …………………………...………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………...………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………...………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………...………………………………………………………………………………………………
4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat
oleh DPRD Kabupaten/ Kota
( ……………………………… )
19
- 21 -
XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
a b c. d e f g h i j k
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1 -
a.
b.
c.
d.
e.
f.
2 Pembangunan Desa g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL -
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui :
Kepala Desa,
(..........................)
- 21 -
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Pola Pelaksanaan
Rencana Pelaksana
Kerjasama Pihak Kegiatan
Kerjasama Antar Desa
Ketiga
l m n
………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
- 23 -
GAMBAR RENCAN
KABUPATEN
……………………………
KECAMATAN
……………………………
DESA
……………………………
JENIS PRASARAN
……………………………
LOKASI
……………………………
JUDUL GAMBAR
……………………………
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiata
(Kader Teknik)
Lembar…..Dari…..Le
Catatan : Gambar dibuat secara manual
- 23 -
GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
…………………………………..
KECAMATAN
…………………………………..
DESA
…………………………………..
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Lembar…..Dari…..Lembar
- 24 -
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
………..,Tanggal…….,…….
mengetahui :
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa
- 24 -
(………………………………..) (………………………………..)
- 25 -
Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak
Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat : 1…………………………………..
2 Pendamping Profesional : 2. ……………………………………..
3 Dinas Instansi Terkait : 3……………………………………
4 ………………………………. : 4. …………………………………….
- 26 -
XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA
Penyelenggaraan
1 Pemerintahan
Desa
Pembangunan
2
Desa
Pembinaan
3
Kemasyarakatan
Pemberdayaan
4
Masyarakat
JUMLAH TOTAL -
( ………………………… ) ( ………………………… )
- 26 -
…………………
…………………
…………………
…………………
-27-
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA
(……………………………) (……………………………)
- 28 -
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta
yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musya: ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..…………………… dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD Kepala Desa
(……………………………) (……………………………)
Wakil Masyarakat
(……………………………)
II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN
Pasal Nama
No. Judul Formulir Ceklis
terkait Form
28
Jumlah Formulir 30
41
42 0
44
45
46 2
48
54 4
59 3
62
-29-
B. FORMAT PELAKSANAAN
a.
Penyelenggaraan b.
1 Pemerintahan c.
Desa d.
e.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
Pembangunan c.
2
Desa
d.
e.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
Pembinaan
3 c.
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
Pemberdayaan c.
4
Masyarakat
d.
e.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
…………………………..,Tanggal………,………,………
Menyetujui Pelaksana Kegiatan…………………………………………
Kepala Desa Ketua
(..........................) (..........................)
-30-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
TIDAK
Sistem Papan
MEDIA SOSIALISASIMedia
No Materi yang disampaikan ADA
Rencana Kerja Pembangunan (RKP) ADA Musyawa Infor- Infor- Lokal
rah masi masi
1 Desa
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Desa Desa
2 (APB) Desa
3 Rencana kerja kegiatan Desa
4 …………
5 ………..
( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
-31-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
TIDAK
No Materi yang disampaikan ADA NARASUMBER
ADA
1 Administrasi pengelolaan keuangan
( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
-32-
Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
TIDAK
No Uraian Dokumen ADA KETERANGAN
ADA
1 Dokumen RKP Desa
2 Lampiran dokumen RKP Desa
3 Dokumen APB Desa
4 Buku administrasi keuangan
Dokumentasi foto sebelum kegiatan
5
pembangunan dimulai
6 Daftar masyarakat pemanfaat
Pernyataan kesanggupan pelaksana
7 kegiatan menyelesaikan pekerjaan
Dokumen peralihan hak (hibah lahan/
8
tanah)
( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………… )
-33-
a b c d e f g h
( ……………………………………………… ) ( ………………………………………
-33-
( …………………………………………………… )
-34-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Ko:
Provinsi :
Tanda tangan /
Data Pribadi
No. Umur cap jempol
Nama Alamat
Urut (Th) A-
L P RTM
jari Kiri
1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
14
15 15
15
16
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
22
23 23
24
24
21 21
22
22
21 21
22
22
25 25
26
Jumlah
( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………
-34-
Tanda tangan /
cap jempol
jari Kiri
10
12
14
16
18
20
22
24
22
22
26
( …………………………………………………… )
-35-
( …………………………………… ) ( ………………………………
-35-
3 4
5 6
7 8
9 10
11 12
13 14
15 16
17 18
19 20
21 22
23 24
( ……………………………………… )
-36-
VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Nama Kelompok : ………………………………………..
3 4
3
5 6
5
7 8
7
9 10
9
10
11 12
11
12
Jumlah =
-
Keterangan: Jumlah HOK = k/harga 1 HOK
L : Laki-laki Uraian Tukang Ketua Kelompok
Pekerja
P : Perempuan
HOK dihasilkan
ds : Desa
Tk : Tukang
dlm : Dalam
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
-37-
DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :
Desa : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :
JUMLAH VOLUME
JENIS KEGIATAN &
SPESIFIKASI TEKNIS VOLUME Dari
No. Nama Barang/ bahan SAT CARA PENGADAAN
MINIMAL KEBUTUHAN Dari luar
yang dibutuhkan dalam
Desa
Desa
I JENIS KEGIATAN - I :
1
2
3
4
II JENIS KEGIATAN-II
1
2
3
4
IV ……………………………
1
2
3
4
Keterangan :
Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
(……………………………... ) ( ………………………………….)
-38-
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA
DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Kesanggupan Realisasi Realisasi Realisasi S/d
NAMA PENYUMBANG/
No. Swadaya % bulan lalu % bulan ini % bulan ini %
RT/ RW/DUSUN
Rp. Rp. Rp. Rp.
Keterangan :
(……………………………... ) ( ………………………………….)
-39-
DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN:
PROVINSI : BULAN :
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah
Nama Target Realisasi Realisasi
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Bahan/ Kesang Realisa- Realisa- Realisa- Realisasi S/d
gupan SAT si bulan si bulan si s/d % Swadaya bulan lalu bulan ini bulan ini %
Barang
Swadaya lalu ini bln ini Rp. Rp. Rp. Rp.
(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
-40-
DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah
Realisasi Target Realisasi Realisasi Realisasi
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Kesang gupan Realisasi Realisasi
s/d bulan
Swadaya bulan lalu bulan ini % Swadaya bulan lalu bulan ini s/d bulan ini
ini
HOK HOK HOK
HOK Rp. Rp. Rp. Rp.
(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
-40-
……………
%
-53-
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA
Pembinaan a.
3 Kemasyarakata b.
n c.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL -
Menyetujui Desa…..,tanggal….,….,…….
Kepala Desa, Pelaksana Kegiatan …………………
Ketua
(..........................) (.............................................
-53-
Pihak Ketiga
Desa…..,tanggal….,….,……..
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
(...............................................)
-43-
Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Tanggal :
Pekerjaan yang diperiksa
Jumlah/ Kualitas
Ukuran/ Dimensi
Sketsa Gambar Volume Pekerjaan
Jenis Pekerjaan Catatan Pemeriksaan
dan Ukuran Yg Sesuai
dicapai Tidak Sesuai Tidak
Rencana
Desa……………., Tanggal,………..,……….,……….
Mengetahui Pemeriksa
Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-52-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kegiatan :
Volume
Harga Jumlah APB Jumlah Jumlah
Dari Dari Satua
URAIAN Dari Satuan Desa Sumber Lain Swadaya
Total APB Sumber n
Swadaya (Rp) (Rp) (Rp.) (Rp)
Desa Lain
1. BAHAN a b c d=a-b-c e g h=b x g I=cxg j= d x g
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1) Rp - Rp - Rp -
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2) Rp - Rp - Rp -
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) Rp - Rp - Rp -
Total Biaya Kegiatan Rp -
Biaya
Total Biaya Sumber Lain Rp -
Sumber Dana (Kegiat Rp -
Total Biaya Swadaya
an +
Rp -
Sumbe
r Lain
+Swad
aya) Desa……,tanggal…..,….,…….
Menyetujui
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
(………………………………..) (…………………………………)
-49-
XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
DESA : KABUPATEN :
KECAMATAN : PROVINSI :
Rencana Waktu
Realisasi Sasaran Progres Kegiatan
Bidang/ Jenis Kegiatan Sat Biaya Pelaksanaan
No Lokasi Volume
uan Rp. A- Juml Tgl Tgl Fisik Biaya
Jumlah Lk Pr
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan RTM Hari Mulai Selesai % Rp.
a b c d e f g h i j k l m n o p q
a.
b.
c.
Penyelenggaraan d.
1
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
d.
e.
f.
2 Pembangunan Desa g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
Pembinaan c.
3
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c. …
d. …
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
-63-
C. FORMAT PEMANTAUAN
I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Keterangan
No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Ya Tidak
(penjelasan bila tidak)
(………………………………….) (………………………………….)
-63-
-50-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal
No. Identitas Pengadu Permasalahan Kegiatan
Pengadu an
Menyetujui
Kepala Desa
( ……………………………………….)
-50-
Status
Tindak lanjut pengaduan
Proses Selesai
Desa………………… Tanggal……..,…….,…….
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
( ……………………………………….)
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
-51-
I Masalah
1
2
3
….
II Kendala dan Hambatan
1
2
3
….
Menyetujui
Kepala Desa
( ……………………………………….)
-51-
Desa……,tanggal…..,….,……
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
( ……………………………………….)
-58-
GAMBAR
PURNALAKSANA
KABUPATEN
KECAMATAN
DESA
JENIS PRASARANA
LOKASI
JUDUL GAMBAR
Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)
Diperiksa dan
Disetujui oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait
Lembar…..Dari…..Lembar
-58-
GAMBAR
PURNALAKSANA
KABUPATEN
KECAMATAN
DESA
JENIS PRASARANA
LOKASI
JUDUL GAMBAR
Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)
Diperiksa dan
Disetujui oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait
Lembar…..Dari…..Lembar
-64-
(………………………………….) (………………………………….)
Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen