Lampiran Desa

I.
LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN
Pasal Nama Hala-

No. Judul Formulir terkait Form man
1 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pasal 11 F.I.1 1
2 Data Desa Pasal 13
2.1 Daftar sumber daya alam F.I.2.1 2
2.2 Daftar sumber daya manusia F.I.2.2 3
2.3 Daftar sumber daya pembangunan F.I.2.3 4
2.4 Daftar sumber daya sosial budaya F.I.2.4 5
3 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok Pasal 16 F.I.3 6
masyarakat
3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok F.I.3.1 7
3.1.a Contoh Sketsa Desa F.I.3.1.a 8
3.1.b Contoh Kalender Musim F.I.3.1.b 9
3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan F.I.3.1.c 10
4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 17 F.I.4 11

4.1 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 18 F.I.4.1 12
5 Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa Pasal 21 F.I.5 13
6 Rancangan RPJM Desa Pasal 22 F.I.6 14
7 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa Pasal 23 F.I.7 15
8 Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 26 F.I.8 16
22
-1-
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA
FORMAT PEMBANGUNAN DESA
A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN YANG MASUK KE DESA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN
KABUPATEN : INDRAMAYU
PROVINSI : JAWA BARAT
SKPD Pengelola Lokasi Kegiatan Pagu Dana

No Program/ Kegiatan Volume Satuan
Program/ Kegiatan (Dusun/RT/RW) (Rp.)
Desa Anjatan Baru., Tanggal, ………………………………2021

Mengetahui,
Kuwu Desa Anjatan Baru Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
-1-
H. MUH. RODLI ……………………………………………

-2-
II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN
No Uraian Sumber Daya Alam Volume Satuan
Desa Anjatan Baru, Tanggal, …………………

Mengetahui,
RAMLI ………………………………….
Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan
sipil, data pendidikan dll yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-2-
-3-
III. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA
DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN
No Uraian Sumber Daya Manusia (SDM) Jumlah Satuan

1 Penduduk dan keluarga
a. Jumlah penduduk laki-laki Orang
b. Jumlah penduduk perempuan Orang
c. Jumlah keluarga Keluarga
2 Sumber penghasilan utama penduduk

a. Pertanian, perikanan, perkebunan Orang
b. Pertambangan dan penggalian
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)
d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan Orang
e. Angkutan, pergudangan, komunikasi Orang
f. Jasa Orang
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll) Orang
3 Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan

a. Lulusan D-1 keatas Orang
b. Lulusan SLA Orang
c. Lulusan SMP Orang
d. Lulusan SD Orang
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah Orang
Desa Anjatan Baru , Tanggal, ……………………………..2021

Mengetahui,
RAMLI …………………………………
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-4-
IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN
DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN
No Uraian Sumber Daya Pembangunan Jumlah Satuan

1 Aset prasarana umum
a. Jalan Kilometer
b. Jembatan Unit
….
2 Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud buah
b. Gedung TK buah
c. Gedung SD buah
d. Taman Pendidikan Alqur'an
…..
3 Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu buah
b. Polindes buah
c. MCK
d. Sarana Air Bersih buah
….
4 Aset prasarana ekonomi
a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan
….
5 Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok usaha
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat
….
6 Aset berupa modal
a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat
…
7 Pembentukan dan Pengembangan BUM Desa
Anjatan Baru, Tanggal…………….2021

Mengetahui,
RAMLI ……………………………..
-5-
V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA
DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN
No Uraian Sumber Daya Sosial Budaya Jumlah Satuan

Grup
Grup
Desa Anjatan Baru, Tanggal, …………………..2021

Mengetahui,
-5-
RAMLI ……………………………..
Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-
kegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta
pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .
-6-
VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN
Penerima Manfaat
Rencana Lokasi Perkiraan
No Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan Bidang Satuan
Kegiatan Volume Laki-laki Perempuan A-RTM
1 Bidang Pemerintahan Desa

a Penetapan dan Penegasan Batas Desa
1 Pembangunan Tugu Batas Desa
2 Pembangunan Gapura Desa
b Pendataan Desa
1 Penyusunan Profil Desa
c Penyusunan Tata Ruang Desa

1 Pembuatan Peta Desa & Dusun
d Penyelenggaraan Musyawarah Desa

1 Musyawarah Rencana Pembangunan Tk. Dusun
2 Musyawarah Rencana Pembangunan Tk. Desa
e Pengelolaan informasi Desa;

1 Pengadaan Computer
2 Pengadaan Laptop/Note Book
3 Pengadaan Infokus
4 Pengadaan Sarana Prasarana Internet
5 Pembuatan Website Desa
6 Pembuatan Name Board Pemdes & Lembaga
7 Pembuatan Nama Desa huruf timbul (Stainles)
f Penyelenggaraan Perencanaan Desa;

1 Penyusunan Dokumen RPJM Desa
2 Penyusunan Dokumen RKP Desa
3 Penyusunan Dokumen APB Desa
Penyelenggaraan evaluasi Tingkat Perkembangan

g
Pemerintahan Desa
1 Evaluasi dari Kecamatan
2 Evaluasi dari Kabupaten
3 Evaluasi dari Provinsi
h Penyelenggaraan kerjasama antar Desa;

1 Pembanguna Saluran Anak Sungai
Pembangunan Jalan Tembus Sukajaya -
2
Mekarjaya
3 Pembangunan Jembatan Sukajaya - Mekarjaya
i
Pembangunan sarana dan prasarana kantor Desa;
1 Pemeliharan Gedung Kantor
2 Pemeliharan Alat - alat Kantor
2 Bidang Pembangunan Desa

Pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan
a
infrasruktur dan lingkungan Desa
1 Rehabilitasi Jalan Desa
2 Pemb. Jalan Desa/Paving Blok
3 Paving Blok Jalan Lingkungan
4 Rehabilitasi Jalan Desa
Pembangunan TPT Jalan Penghubung ke Desa
7
Mulyajaya
8 Rehab Jalan Penghubung ke Desa Mulyajaya
9 Pembangunan Jalan Ke Makam
10 Pembangunan Balai Pertemuan Dusun
-6-
Penerima Manfaat
Pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana

b
dan prasarana kesehatan
1 Pembangunan Gedung Posyandu
2 Renopasi Gedung Polindes
3 Pengadaan Meja untuk Kegiatan Posyandu
4 Pemb. Sarana Prasarana Air Bersih
Pemberian Makanan Tambahan bagi bayi, balita
5
Pembangunan Saluran Pembuangan Air
6
Limbah/SPAL
Pembangunan Tempat Pembuangan Sampah
7
Akhir
8 Saluran Air Jalan Desa
9 Saluran Air Jalan Desa
10 Pembangunan Gorong-gorong
11 PMT Penyuluhan Bayi, Balita & Ibu Menyusui
Pembangunan Tempat Pembuangan Sampah
12
Akhir
13 Penyuluhan Kesehatan Ibu dan Anak
14 Penyuluhan Ibu Hamil Resiko Tinggi
15 Penyuluhan Bina Keluarga Desa
16 Pemeriksaan USG Ibu Hamil Resiko Tinggi
17 Transport Pemeriksaan USG IH. Resti
18 Transport Rujukan IH Resti
19 Pengadaan Mobil "Siaga"
c Pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana

dan prasarana pendidikan dan kebudayaan
1 Pembangunan Taman bacaan Masyarakat
2 Pembangunan Gedung PAUD
3 Penyuluhan Motivasi Sekolah Siswa SD & SMP
4 Pengadaan Perlengkapan Sekolah & ATS siswa
SD/SMP
Pengembangan usaha ekonomi produktif serta

d pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana
dan prasarana ekonomi
1 Pembangunan Saluran Irigasi Lebak Cihirup
2 Pivanisasi Air Irigasi
3 Pengembagan UEP Kelompok Tani
4 Pengembagan UEP Kelompok Afinitas
5 Pengadaan Mesin Potong Rumput
6 Pengadaan Molen/Mixer
7 Pengadaan Genset
3 Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa

a Penyelenggaraan ketentraman dan ketertiban;
1 Pembangunan Pos Kamling
b Pembinaan kerukunan umat beragama

1 Peringatan Hari Besar Islam
c Pembinaan lembaga kemasyarakatan;

1 Pembinaan LPM
2 Pembinaan PKK
3 Pembinaan RT/RW
4 Pembinaan Gapoktan
5 Pembinaan DKM
6 Pembinaan Karang Taruna
d Pengadaan sarana dan prasarana olah raga

1 Pembangunan Lapangan Bola Volly
2 Pembangunan Lapangan Futsal
3 Pembangunan TPT Lapang Sepak Bola
e Pembinaan Kesenian dan sosial budaya masyarakat

1 Pengadaan alat-alat Kesenian
2 Pembinaan dan pengembangan Sanggar Seni
4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa
a Pendidikan, Pelatihan, dan penyuluhan bagi Kepala

Desa, Perangkat Desa, dan Badan Permusyawaran Desa
-6-
Penerima Manfaat
b Peningkatan Kapasitas Masyarakat

1 Pelatihan Kelompok Tani
2 Pelatihan Usaha Ekonomis Produktif
3 Pelatihan Kelompok Perempuan
4 Pelatihan Linmas
5 Pelatihan Pelaksana Kegiatan
6 Pelatihan Kader BKB
7 Pelatihan Kader Posyandu
8 Peningkatan SDM Kader Kesehatan/PPKBD
Desa Anjatan Baru, Tanggal, …………..2021

Mengetahui ;
RAMLI ………………………………..
Keterangan ;
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
-7-
VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK
DAFTAR GAGASAN DUSUN KOPYAH
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN
Lokasi Prakiraan Penerima Manfaat

No Gagasan Kegiatan Satuan
Kegiatan Volume LK PR A-RTM
1 Senderan jalan Sukamaju sampai RT 01 RW 01
Konca
2 Pengadaan dan Pemeliharaan
Penerangan Jalan (Lampu)
3 Senderan panggang welut
4 Pembinaan untuk kaum buruh Tani
5 Pengecoran jalan Encle (Sukamaju)
6 Pengadaan pos kamling
Kopyah, 22 September 2021
Mengetahui,
Kuwu Desa Kopyah Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
R A M L I SUHENDRA
-7-
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN

1 Perbaikan gorong-gorong RT 02 RW 01
2 Pengadaan dan perbaikan saluran air /

got
3 Pengecoran jalan besar dan kecil
4 pengadaan dan perawatan penerangan

jalan (lampu)
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
-7-
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN


got

jalan (lampu)
5 Senderan panggang welut
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
-7-
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN


got

jalan (lampu)
5 Pengadaan ketrampilan menjahit
6 Pengadaan sarana olah raga
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
-7-
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN

1 Senderan panggang welut RT 01 RW 02

got

jalan (lampu)
Mengetahui,
-7-
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN


got

jalan (lampu)
5 Pembenahan kabel tiang listrik
6 Pengadaan tempat pembuangan

sampah (TPS)
Mengetahui,
-7-
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN


got

jalan (lampu)
5 Perbaikan/Pelebaran tempat wudhu
musholah al-barokah
Mengetahui,
-7-
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN

1 pengadaan dan perawatan penerangan RT 04 RW 02
jalan (lampu)
got

-7-
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN

1 pengadaan dan perawatan penerangan RT 05 RW 02
jalan (lampu)
got

-7-
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN

TAMBAHAN RW 01 RW 02
1 Pengadaan guru ngaji tetap yang
ditugaskan oleh Desa
2 Pemberdayaan dan pembinaan insentip
imam dan guru ngaji
3 pemberdayaan dan pelatihan ternak
kambing
4 Pelestarian adat budaya sedekah bumi
dan mapag sri
5 Pengelolaan dan pengadaan Tempat
Pembuangan Sampah (TPS) desa
-7-
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN

1 Pengecoran jalan besar dan kecil RT 01 RW 03
2 Pengadaan dan pemeliharaan

penerangan jalan
3 Pengadaan Tempat Pembuangan
Sampah (TPS)
4 Perbaikan musholah
5 Perbaikan jembatan samping musholah

-7-
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN


penerangan jalan
got
4 Perbaikan gorong-gorong
-7-
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN


penerangan jalan
3 Perbaikan gorong-gorong

got
5 Senderan jalan menuju sawah

-7-
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN


penerangan jalan
got
4 Pengadaan dan pelatihan ketrampilan
menjahit
-7-
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN


penerangan jalan
got
4 Pengecoran menuju makam
-7-
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN


penerangan jalan
got
4 Pemberdayaan perternakan dan
pertanian
5 Perbaikan jalan setapak
6 Senderan saluran air
7 Pengadaan saluran PAM

-7-
8 Permodalan UMKM
9 Pembangunan sawung miting blok

carik
10 Pembangunan jembatan blok carik
11 Pembangunan jamban umum blok

carik
12 Rutilahu 15 unit
13
Pengadaan kartu sehat
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
DAFTAR GAGASAN DUSUN KOPYAH+A463:I49A463
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN


penerangan jalan
got
Sampah (TPS)
5 Perbaikan jalan setapak
-7-
6 Senderan jalan
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN


penerangan jalan
got
4 Perbaikan jembatan gang anggur
-7-
Sampah
6 Pembangunan WC umum
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN


penerangan jalan
got
-7-
4 TPA / TPQ mohon diperhatikan

Sampah
6 Perbaikan jembatan gang jeruk
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN


penerangan jalan
-7-
got
4 Pengaspalan jalan gang masjid

Sampah
6 Poengaspalan blok kandang
7 perbaikan jalan tengah di Bpk. Karmad
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN

-7-
penerangan jalan
got
4 Pemberdayaan kaum remaja

Sampah
6 Renovasi musholah
7 Pengadaan dan pelatihan ketrampilan

menjahit
8 Peninggian jembatan gang delima
9 Normalisasi dampyang kulon
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN

-7-

penerangan jalan
got

Sampah
6 Peninggian jembatan gang delima
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ANJATAN
-7-

TAMBAHAN RW 03 RW 04
1 Pengadaan guru ngaji tetap yang
ditugaskan oleh Desa
2 Pemberdayaan dan pembinaan insentip
imam dan guru ngaji
3 pemberdayaan dan pelatihan ternak
kambing
4 Pelestarian adat budaya sedekah bumi
dan mapag sri
5 Pengelolaan dan pengadaan Tempat
Pembuangan Sampah (TPS) desa
6 Pengadaan mobil siaga
7 Pengadaan sarana dan prasarana olah

raga
8 Pengadaan dan pelatihan olah raga
9 Pengadaan peralatan kesenian
10 Pengadaan perpustakaan keliling
11 Pengadaan tong sampah di setiap gang
12 Pengadaan peralatan baksos

lingkungan
13
Pembangunan gedung Paud kasih ibu
14 Pengadaan APE Paud dan RA (alat

peraga)
15 Pembinaan kesejahteraan Paud, RA,
TPA, dan Guru-guru ngaji
16
Pelestarian TPA
17
Pengadaan dan pelatihan menjahit
18 Pengadaan sarana dan prasarana

posyandu
19 Poengadaan pemberian PMT
(pemberian makanan tambahan)
20
Santunan pada lansia / jompo
Penerima Manfaat
Lokasi Prakiraan
Kegiatan Volume
LK PR A-RTM
-7-
22
Pembinaan majelis ta'lim

Sampah (TPA)
Mengetahui,
R A M L I SUHENDRA
-8-
b. DAFTAR MASALAH DAN POTENSI DARI SKETSA DESA
NO. MASALAH POTENSI
Mengetahui : ………………..., …………………………..

Kepala Desa …………………….. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
…………………………… ……………………………..
-9-
IX. FORMAT KALENDER MUSIM
a. KALENDER MUSIM
MASALAH
Pancaroba Kemarau Musim Hujan
No KEGIATAN
KEJADIAN Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nop Des Jan Peb
1 Kekurangan Air Bersih - * * * ** *** *** *** ** * - -
2 Kekurangan Pangan - - - * *** *** * * - - - -

Kesehatan (Banyak
3 Penyakit) ** *** ** - ** - - * *** *** *** -
4 Banjir - - - - - - - ** *** *** *** ***
5 Panen *** *** - - - *** - - - - - -
6 Tanam - *** *** - - - - - *** - -
7 Hama Tanaman - - *** - - - - - - *** - -
Kekurangan Air untuk Area

8 Pertanian - - - *** *** *** *** - - - - -
-9-
b. DAFTAR MASALAH DAN POTENSI DARI KALENDER MUSIM
NO. MASALAH POTENSI

1 Pada Musim Kemarau Kekurangan Air Bersih - Sungai
- Swadaya Masyarakat
- Sumur Gali
2 Pada Musim Kemarau Hasil Panen Merosot (Gagal) - Irigasi Tersier

- Luas Lahan Persawahan
- Kelompok Tani
- KUD
3 Pada Musim Pancaroba Banyak Masyarakat Desa - Posyandu

Terserang Ispa (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) - Kebun Obat Keluarga
- Puskesmas
- Polindes
4 Pada Musim Hujan Banyak Masyarakat Terkena - Posyandu

Diare - Bidan Desa
- Kebun Obat Keluarga
- Puskesmas
- Polindes
5 Pada Musim Hujan Terjadi Kebanjiran - Kayu dan Bambu

-9-
- Tenaga Gotong Royong

-Tanggul
- 10 -
X. FORMAT BAGAN KELEMBAGAAN
a. BAGAN KELEMBAGAAN DESA
BPD
DKM
KARANG
TARUNA
RW
KELOMPOK TANI
LPM
MASYARAKAT
KELOMPOK
SIMPAN
PINJAM
PKK
RT
PEMERINTAH
DESA
- 10 -
b. DAFTAR MASALAH DAN POTENSI DARI BAGAN KELEMBAGAAN
NO. LEMBAGA MASALAH POTENSI

- Kehadiran Perangkat Desa Kurang
1 PEMDES - Perangkat Lengkap
Maksimal
- Administrasi Desa masih belum rapi - Sarana tersedia
- Tata letak Kantor kurang simetris - Kantor ada
- Kebersihan Ruangan Kantor belum tertata
- SDM
rapi
- RPJM Desa belum rapi
2 BPD - Tingkat kehadiran kurang maksimal - Pengurus Lengkap

- Sering mangkir Rapat - SDM
- Administrasi Masih belum rapi
- Sekretariat di pakai Ruangan PAUD - Sekretariat
- Koordinasi antar Lembaga masih Lemah
- Dokumen / Produk hukum belum tertata
rapi
3 LPMD - Administrasi belum rapi - Pengurus lengkap

- Belum mempunyai Sekretariat - SDM
- Ada Program
- Kehadiran Belum Maksimal
pelatihan
- Tidak Mempunyai kendaraan Operasional

- Biaya Operasional masih minim
- Koordinasi antar lembaga masih rendah
4 MUI Desa - Kegiatan Kurang Terpogram - Pengurus Lengkap

- Sekretariat tidak tertata dengan rapi - SDM tersedia
- Kehadiran belum maksimal
- Biaya Operasional Belum ada
- Koordinasi antar Lembaga Masih Rendah
5 PKK - Administrasi PKK belum rapi - Pengurus Lengkap

- Tingkat kehadiran kurang maksimal - Tenaga pengurus
- Tidak ada petugas sekretariat Profesional
- Tidak Mempunyai Kendaraan Operasional - Dana Cukup
- Koordodinasi antar lembaga masih kurang
6 Linmas - Administrasi Lembaga belum rapi - Pengurus lengkap

- Masih mangkir Piket - SDM
- Ada Program
- Tidak mempunyai Sekretariat sendiri
pelatihan
- Tidak mempunyai Kendaraan Operasional

- 10 -

- Masih ada Anggota Linmas sudah tua
- Koordinasi antar lembaga masih kurang
7 Karang Taruna - Administrasi Masih belum rapi - SDM

- Biaya Operasional Minim - Pengurus lengkap
- Kurang aktif dalam kegiatan - Sarana tersedia
- Tidak mempunyai kendaraan oprasional
- Koordinasi antar lembaga rendah
8 BUMDES - Administrasi masih acak-acakan - Modal Usaha

- Pengurus kurang aktif - Pengurus lengkap
- Tidak mempunyai kendaraan operasional - Perangkat Komputer
- SDM
- Tidak mempunyai Kantor sendiri
- Kegiatan 3 Kelompok Tani Di Dusun I

9 Kelompok Tani - Modal Usaha
kurang Berjalan
- Pengurus lengkap
- Tidak memiliki kantor sendiri
- Kompentensi Petani masih kurang
10 Gapoktan - Dukungan Dana Masih terbatas - Modal Usaha

- Tidak memiliki kantor sendiri - Pengurus lengkap
- Kompentensi pengurus perlu ditingkatkan
11 Simpan Pinjam - Dana masih terbatas - Modal Usaha

- Masih adanya sistem kekeluargaan - Pengurus lengkap
- Belum mempunyai kantor sendiri
12 RW - Administrasi belum rapi - SDM

- Kehadiran rapat belum maksimal - Lahan Masyarakat
- Operasional masih minim - Pembianaan
- Belum mempunyai Kantor RW - Pemdes
- Koordinasi antar lembaga masih kurang - Pengurus lengkap
13 RT - Administrasi belum rapi - SDM

- Kehadiran rapat belum maksimal - Lahan Masyarakat
- Operasional masih minim - Pembinaan
- Belum mempunyai Kantor RT - Pemdes
- Koordinasi antar lembaga masih kurang - Pengurus lengkap
14 Posyandu - Administrasi belum rapi - SDM

- 10 -

- Kehadiran rapat belum maksimal - Pembinaan
- Operasional masih minim - Swadaya Masyarakat
- Koordinasi antar lembaga masih kurang - Kader
15 DKM - Administrasi belum rapi - SDM

- Kehadiran rapat belum maksimal - Pembinaan
- Operasional masih minim - Ulama/Ustad
16 Polindes - Administrasi masih acak-acakan - SDM

- Pengurus kurang aktif - Pembinaan
- Tidak mempunyai kendaraan operasional
- Tidak mempunyai kantor sendiri
17 Organisasi - Belum Maksimal - SDM

Olahraga - Dukungan Dana Terbatas - Pembinaan
- Sarana kurang memadai - Atlit berbakat
- Pengurus kurang maksimal
- Koordinasi antar lembaga kurang
- 11 -
XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa Anjatan Baru

Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa Barat
Desa Sukajaya pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………..

Jam : 08.00 s.d Selesai
Tempat : Aula Balai Desa Anjatan Baru
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh

wakil-wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat
dan unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum dalam daftar
hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses pengkajian Desa
tersebut adalah :
1. Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa

2. Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
3. Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
4. Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Anjatan Baru, Tanggal, ……………………….

Mengetahui,
H. MUH. RODLI …………………………..

- 12 -
XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
DESA : ANJATAN BARU

KECAMATAN : ANJATAN BARU
I. Latar Belakang
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah ketersediaan
RPJM Desa dan RKP Desa. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan kebijakan
pembangunan jangka menengah dan jangka pendek desa. Maka kualitas RPJM Desa dan RKP
Desa menjadi penting untuk menjadi perhatian baik dari segi proses penyusunannya,
kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan. Pengkajian Keadaaan
Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan untuk memastikan
kualitas proses penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.
II Tujuan :
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa

Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJM Desa dengan dipandu oleh
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
IV. Pendekatan dan Metode

Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode P3MD
(Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN

Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hubungan
Antar Lembaga/Kelembagaan.
VII. PROSES PELAKSANAAN

a Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan
pembangunan kabupaten
b Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat
kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
merumuskan usulan rencana kegiatan
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/atau
kelompok masyarakat
- 13 -
XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)
IX. HASIL
1 Data desa yang sudah diselaraskan
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
X Rencana Kerja Tindak Lanjut

Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa
Desa Anjatan Baru, Tanggal, ………………. 2021

Mengetahui,
H. MUH. RODLI …………………………………….

- 13 -
un
- 14 -
XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadakan
musyawarah Desa di Desa Anjtan Baru Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu
Provinsi Jawa Barat dalam rangka penyusunan RPJM Desa, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ……………………………….

Tempat : Aula Kantor Desa Anjatan Baru
yang dihadiri oleh Kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan
dalam musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
a. Penyelarasan arah kebijakan pembangunan Kabupaten;
b. Pengkajian keadaan Desa;
c. Penyusunan rancangan RPJM Desa; dan
d. Penyempurnaan rancangan RPJM Desa.
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …………………………. dari Badan Permusyawaratan Desa
Notulen : ………………………… dari Pemerintahan Desa
Narasumber : 1. ………………… dari LPMD
2. …………………. dari Rukun Tetangga (RT)
3. ………………… dari Rukun Warga (RW)
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta

musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan
akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM Desa yaitu :
1. Arah kebijakan pembangunan Kabupaten sudah diselaraskan

2. Disampaikannya Hasil Pengkajian Keadaan Desa
3. Tersusunnya rancangan RPJM Desa; dan
4. Rancangan RPJM Desa sudah disempurnakan
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa Anjatan Baru, Tanggal, ……………………… 2021

Mengetahui, Ketua BPD
Kuwu Desa Anjatan Baru
H. MUH. RODLI SURITA
Wakil Masyarakat
……………………………..
- 15 -
XIV. FORMAT RANCANGAN RPJM DESA
RANCANGAN RPJM DESA

TAHUN : 2017 - 2022
DESA : KOPYAH
KECAMATAN : ………………………
KABUPATEN : BOGOR
Prakiraan Biaya dan Sumber
Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Lokasi Pembiayaan
No (RT/RW/ Prakiraan Volume Sasaran/ Manfaat Kerjasama
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Kerjasama
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Dusun) Jlh (Rp) Sumber Swakelola Antar
2017 2018 2019 2020 2021 2022 Pihak Ketiga
Desa
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
a Penetapan dan Penegasan Batas Desa √ ADD √
b Pendataan Desa
c Penyusunan Tata Ruang Desa
d Penyelenggaraan Musyawarah Desa
e Pengelolaan informasi Desa;
Penyelenggaraan
1
Pemerintah Desa
f Penyelenggaraan Perencanaan Desa;
Penyelenggaraan evaluasi Tingkat Perkembangan

g
Pemerintahan Desa
h Penyelenggaraan kerjasama antar Desa;
i Pembangunan sarana dan prasarana kantor Desa;
JUMLAH (1) -
Pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan infrasruktur
a √ DD √
dan lingkungan Desa
- 15 -
DESA : KOPYAH
KABUPATEN : BOGOR
Lokasi Pembiayaan
2017 2018 2019 2020 2021 2022 Pihak Ketiga
Desa
Pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana dan

b
prasarana kesehatan
2 Pembangunan Desa
Pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana dan

c
prasarana pendidikan dan kebudayaan
Pengembangan usaha ekonomi produktif serta
d pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana dan
prasarana ekonomi
JUMLAH (2) -
a Penyelenggaraan ketentraman dan ketertiban; √ ADD √
b Pembinaan kerukunan umat beragama
c Pembinaan lembaga kemasyarakatan;

- 15 -
DESA : KOPYAH
KABUPATEN : BOGOR
Lokasi Pembiayaan
2017 2018 2019 2020 2021 2022 Pihak Ketiga
Desa
Pembinaan
3
Kemasyarakatan
d Pengadaan sarana dan prasarana olah raga
e Pembinaan Kesenian dan sosial budaya masyarakat
JUMLAH (3) -
Pendidikan, Pelatihan, dan penyuluhan bagi Kepala Desa,

a √ DD √
Perangkat Desa, dan Badan Permusyawaran Desa
b Peningkatan Kapasitas Masyarakat
Pemberdayaan
4
Masyarakat Desa
JUMLAH (4) -
JUMLAH TOTAL (1+2+3+4) -
Desa ………………….., Tanggal, ………………………………..

Mengetahui : Disusun oleh :
Kepala Desa …………………….. Tim Penyusun RPJM Desa
…………………………………………………… ………………………………………………..
- 16 -
XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa Anjatan

Baru Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa Barat
dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ………………………………

telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun
RPJM Desa sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan

RPJM Desa adalah sebagai berikut:
1. Penyusunan Rencana Pembangunan Pemerintahan Desa
2. Penyusunan Rencana Pembangunan Desa
3. Penyusunan Rencana Pembinaan Kemasyarakatan dan
4. Penyusunan Rencana Pemberdayaan Masyarakat
Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab

Desa Anjatan Baru, ………………. 2021

Mengetahui Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
Kuwu Desa Anjatan Baru
H. MUH. RODLI …………………………………

- 16 -
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
DESA : ANJATAN BARU

KECAMATAN : ANJATAN
NO. NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
- 17 -
XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa Anjatan Baru

Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu
Provinsi Jawa Barat pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….

telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri

oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil-wakil kelompok masyarakat,
sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta
yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Pembahasan Perencanaan Penyusunan RPJM Desa Tahun 2017-2022
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin musyawarah : …………………. dari Pemerintahan Desa
Notulen : ………………….. dari Pemerintahan desa
Narasumber : 1. …………… dari LPMD
2. …………….. dari Masyarakat
3. …………………. dari BPD
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta

musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu :
1. Penyusunan rencana Pembangunan Pemerintahan Desa

2. Penyusunan Rencana Pembangunan Desa
3. Penyusunan Rencana Pembinaan Kemasyarakatan dan
Pemberdayaan Masyarakat
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
Anjatan Baru, Tanggal, ………………… 2021

Ketua BPD Kuwu Desa Anjatan Baru
SURITA H. MUH. RODLI
Wakil Masyarakat
…………………………………
- 17 -
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
DESA : ANJATAN BARU

KECAMATAN : ANJATAN
NO. NAMA L/P ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
- 17 -
34 34

Lampiran Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I.

LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Pasal Nama Hala-

2 Data Desa Pasal 13

2.1 Daftar sumber daya alam F.I.2.1 2

2.2 Daftar sumber daya manusia F.I.2.2 3

2.3 Daftar sumber daya pembangunan F.I.2.3 4

2.4 Daftar sumber daya sosial budaya F.I.2.4 5

3.1.a Contoh Sketsa Desa F.I.3.1.a 8

3.1.b Contoh Kalender Musim F.I.3.1.b 9

3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan F.I.3.1.c 10

4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 17 F.I.4 11

6 Rancangan RPJM Desa Pasal 22 F.I.6 14

FORMAT PEMBANGUNAN DESA

SKPD Pengelola Lokasi Kegiatan Pagu Dana

Desa Anjatan Baru., Tanggal, ………………………………2021

H. MUH. RODLI ……………………………………………

II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

No Uraian Sumber Daya Alam Volume Satuan

Desa Anjatan Baru, Tanggal, …………………

III. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

No Uraian Sumber Daya Manusia (SDM) Jumlah Satuan

2 Sumber penghasilan utama penduduk

3 Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan

Desa Anjatan Baru , Tanggal, ……………………………..2021

IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

No Uraian Sumber Daya Pembangunan Jumlah Satuan

Anjatan Baru, Tanggal…………….2021

V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

No Uraian Sumber Daya Sosial Budaya Jumlah Satuan

Desa Anjatan Baru, Tanggal, …………………..2021

VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

1 Bidang Pemerintahan Desa

c Penyusunan Tata Ruang Desa

d Penyelenggaraan Musyawarah Desa

e Pengelolaan informasi Desa;

f Penyelenggaraan Perencanaan Desa;

Penyelenggaraan evaluasi Tingkat Perkembangan

h Penyelenggaraan kerjasama antar Desa;

2 Bidang Pembangunan Desa

Pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana

c Pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana

Pengembangan usaha ekonomi produktif serta

3 Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa

b Pembinaan kerukunan umat beragama

c Pembinaan lembaga kemasyarakatan;

d Pengadaan sarana dan prasarana olah raga

e Pembinaan Kesenian dan sosial budaya masyarakat

4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

a Pendidikan, Pelatihan, dan penyuluhan bagi Kepala

b Peningkatan Kapasitas Masyarakat

Desa Anjatan Baru, Tanggal, …………..2021

DAFTAR GAGASAN DUSUN KOPYAH

Lokasi Prakiraan Penerima Manfaat

4 Pembinaan untuk kaum buruh Tani

5 Pengecoran jalan Encle (Sukamaju)

6 Pengadaan pos kamling

Kopyah, 22 September 2021