I.

LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Pasal
No. Judul Formulir terkait

1 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pasal 11

2 Data Desa Pasal 13

2.1 Daftar sumber daya alam

2.2 Daftar sumber daya manusia

2.3 Daftar sumber daya pembangunan

2.4 Daftar sumber daya sosial budaya

3 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok Pasal 16
masyarakat
3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok

3.1.a Contoh Sketsa Desa

3.1.b Contoh Kalender Musim

3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan

4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 17
4.1 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline) Pasal 18

5 Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa Pasal 21

6 Rancangan RPJM Desa Pasal 22

7 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa Pasal 23

8 Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 26

9 Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa Pasal 32

10 Pagu indikatif Desa Pasal 36

11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa Pasal 36

12 Rancangan RKP Desa Pasal 41

Lampiran rancangan RKP Pasal 41

12.1 Proposal Teknis

12.1.1 Gambar Rencana Prasarana

12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pasal 42

12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB Pasal 42

13 Daftar usulan RKP Desa Pasal 43

14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa Pasal 44

15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 48

22
ORMAT TAHAP PERENCANAAN

Nama
Form Hala-man

F.I.1 1
Sdh CTK

F.I.2.1 2

F.I.2.2 3

F.I.2.3 4

F.I.2.4 5

F.I.3 6

F.I.3.1 7

F.I.3.1.a 8

F.I.3.1.b 9

F.I.3.1.c 10

F.I.4 11
F.I.4.1 12

F.I.5 13

F.I.6 14

F.I.7 15

F.I.8 16

F.I.9 17

F.I.10 18

F.I.11 19

F.I.12 20

F.I.12.1 21

F.I.12.1.1 22

F.I.12.2 23

F.I.12.3 24

F.I.13 25

F.I.14 26

F.I.15 27

22
 -1-

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA

FORMAT PEMBANGUNAN DESA

A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOT

DES
A :MANGGISAN
KECAMATAN:TANGGUL
KABUPATEN:JEMBER
PROVINSI : JAWA TIMUR

SKPD Pengelola Lokasi Kegiatan

No Program/ Kegiatan
Program/ Kegiatan (Dusun/RT/RW)
1
 -1-

Mengetahui,
Kepala Desa

( )
 -1-

M NEGERI REPUBLIK INDONESIA

NGUNAN DESA

NGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA

AN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA

Pagu Dana
Volume Satuan
(Rp.)

Diketik sendiri
 -1-

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )
 - 12 -

XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
DESA : Manggisan
KECAMATAN : Tanggul
KABUPATEN :Jember
PROVINSI :Jawa Timur
I. Latar Belakang
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah
ketersediaan RPJMDes dan RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah
dan kebijakan pembangunan jangka menengah dan jangka pendek desa. Maka kualitas
RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian baik dari segi proses
penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan.
Pengkajian Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan
untuk memastikan kualitas proses penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.

II Tujuan :
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
IV. Pendekatan dan Metode
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode
P3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN
Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan
Hubungan Antar Lembaga/Kelembagaan.
VII. PROSES PELAKSANAAN
a Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan
pembangunan kabupaten/kota
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
b menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan
alat kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
merumuskan usulan rencana kegiatan
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
IX. HASIL
1 Data desa yang sudah diselaraskan
Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
2
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
X Rencana Kerja Tindak Lanjut
Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa
Manggisan Tanggal, , ., .
Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa
 - 12 -

( MOHAMAD HOLILI.) ( WAWAN LUTFIANTO)

 -1
RIVIEW RENCANA KERJA PEMERINT
TAHUN 2017
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
Peningkatan
Penghasilan tetap
1 1 Org X 12 kesejahteraan kepala
kepala desa
desa
Peningkatan
Penghasilan tetap
2 Penghasilan tetap 7 X 12 kesejahteraan kepala
kepala urusan
urusan
Peningkatan
Penghasilan tetap
3 8 X 12 kesejahteraan kepala
kepala dusun
dusun
Peningkatan
1 Tunjangan kepala desa 1 X 12 operasional kepala
desa
Peningkatan
Tunjangan sekretaris
2 operasional sekretaris
desa
desa
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
Peningkatan
Tunjangan kepala
3 7 X 12 operasional kepala
urusan
urusan
Peningkatan
Tunjangan kepala
4 8 X 12 operasional kepala
dusun
dusun
Tunjangan Peningkatan
5 staf/perangkat desa operasional
lainnya perangkat desa
Tunjangan Peningkatan
Tunjangan Pesuruh
6 penghasilan operasional
Kantor
lainnya perangkat desa
Peningkatan
7 Tunjangn Ketua BPD operasional
perangkat desa
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur
Tunjangan
Bidang/ Jenis Kegiatan
penghasilan
lainnya Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
Peningkatan
Tunjangn Wakil Ketua
8 operasional
BPD
perangkat desa
Peningkatan
Tunjangn Sekretaris
9 operasional
BPD
perangkat desa
Peningkatan
10 Tunjangn Anggota BPD operasional
perangkat desa
Peningkatan
Tunjangan/insentif
11 operasional
RT/RW
perangkat desa
Meningkatkan
Asuransi kesehatan
1 jaminan kesehatan
kepala desa
kepala desa
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
Meningkatkan
Asuransi kesehatan
2 jaminan kesehatan
sekretaris desa
sekretaris desa
Meningkatkan
Tunjangan Asuransi kesehatan
3 jaminan kesehatan
kesehatan kepala urusan
kepala urusan
Meningkatkan
Asuransi kesahatan
4 jaminan kesehatan
kepala dusun
kepala dusun
Asuransi kesehatan Meningkatkan
5 staf/perangkat desa jaminan kesehatan
lainnya perangkat desa
Meningkatkan
Perjalanan dinas dalam
1 10 org X 6 efektifitas kerja
daerah
pemerintahan desa
Perjalanan dinas
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
Perjalanan dinas
Meningkatkan
Perjalanan dinas luar
2 efektifitas kerja
daerah
pemerintahan desa
Honor ketua dan Peningkatan
1 11 X12
anggota BPD kesejahteraan BPD
Peningkatan
2 Honor/insentif RT/RW 78 X 8
kesejahteraan RT/RW
Honor/insentif
pemangku desa Peningkatan
Honor/insentif Kader
3 lainnya kesejahteraan Kader
Posyandu
Posyandu
Peningkatan
Honor/insentif/Ops.
4 12 Paket kesejahteraan
Operator Desa online
Operator
Pengadaan Sepatu Meningkatkan
1 dinas,Topi Dinas dan ketertiban dan
training olah raga kerapian kerja

Pengadaan
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
Meningkatkan
Pengadaan Pengadaan Pakaian
2 ketertiban dan
seragam dinas Dinas dan atribut
kerapian kerja
Pengadaan pakaian Meningkatkan
3 khusus dan hari - hari ketertiban dan
tertentu kerapian kerja
Menunjang
1 Pengadaan ATK Sekretariat desa Paket pelaksanaan
operasional kerja
Menunjang
Operasional Pengadaan materai dan
2 Sekretariat desa Paket pelaksanaan
Kantor benda pos
operasional kerja
Penyelenggara Foto copy/cetak dan Menunjang
an 3 penggandaan Sekretariat desa Paket pelaksanaan
1
pemerintahan administrasi kantor operasional kerja
desa
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Penyelenggara
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume
an
1
a pemerintahan
b c. d e f g h
desa
Menunjang
1 Pengadaan Komputer Sekretariat desa pelaksanaan
operasional kerja
Peralatan kantor
Menunjang
2 Pengadaan printer Sekretariat desa 1 Unit pelaksanaan
operasional kerja
Menunjang kinerja
Perlengkapan Pengadaan kamera
3 Sekretariat desa dan operasional
kantor digital
kantor

Pengadaan meja Tersedianya sarana

1 Sekretariat desa
komputer dan prasarana kantor

Pengadaan Tersedianya sarana

2 Pengadaan meja kerja Sekretariat desa
meubeler dan prasarana kantor
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume
Pengadaan
meubeler
a b c. d e f g h
Tersedianya sarana
3 Pengadaan kursi plastik Sekretariat desa
dan prasarana kantor

Penyelenggaraan Tersedianya
1 penyusunan dan Sekretariat desa perencanaan
Penetapan RPJMDesa pembangunan desa

Penyelenggaran Tersedianya
2 penyusunan dan Sekretariat desa 1 kali perencanaan
penetapan RKP Desa pembangunan desa
Penyelenggaran Tersedianya
3 penyusunan dan Sekretariat desa 1 kali perencanaan
penetapan APB Desa pembangunan desa
Penyelengaraan Meningkatan
musyawarah/rapat dan partisipasi
4 Sekretariat desa 1 tahun
penetapan peraturan masyarakat dalam
desa pembangunan
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
Meningkatan
Penyelenggaraan partisipasi
5 Sekretariat desa 6 kali
Penyelengaraan musrenbang desa masyarakat dalam
kegiatan pembangunan
pemerintahan Meningkatan
desa Penyelengaraan partisipasi
6 Sekretariat desa 1 tahun
musyawarah desa masyarakat dalam
pembangunan
Meningkatkan
Penyelengaraan rapat
7 Sekretariat desa 1 tahun koordinasi kinerja
perangkat desa
perangkat desa

Penyusunan Laporan Transparansi dan

8 LPPD, LKPJ akhir tahun Sekretariat desa 1 kali pertanggung jawaban
dan akhir masa jabatan kinerja desa
 kegiatan
pemerintahan
-1
DESA : SUKOWIRYO
desa
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h

Penyelenggaraan
Fasilitasi media
fasilitas kegiatan
informasi
berskala desa yang
12 Sekretariat desa penyelenggaraan
melibatkan halayak
kegiatan berskala
umum (umbul-umbul,
desa
banner, spanduk dll)

Tersedianya
Pengadaan instalansi
1 Sekretariat desa instalansi jaringan
jaringan internet
internet
Instalansi listrik,
Tersedianya
air, komunikasi
2 Biaya internet Sekretariat desa 1 tahun instalansi jaringan
dan informasi
internet
Tersedinya fasilitas
3 Biaya listrik Sekretariat desa 1 tahun
listrik kantor
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
Perawatan dan Peningkatan fungsi
1 perbaikan instalansi Sekretariat desa instalasi dan sarana
komputer kerja
Perawatan dan Peningkatan fungsi
2 perbaikan instalansi Sekretariat desa instalasi dan sarana
Perawatan internet kerja
peralatan kantor Perawatan dan Peningkatan fungsi
3 dan instalansi perbaikan instalansi Sekretariat desa instalasi dan sarana
listrik kerja
Perawatan dan
Peningkatan fungsi
perbaikan kendaranaan
4 Sekretariat desa instalasi dan sarana
dinas mobil pelayanan
kerja
desa

1 unit 6 Pelayanan Publik

1 Perawatan Balai Desa Kantor desa
tahun /Adm Desa lebih baik

Pembangunan,
perbaikan dan
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
Pembangunan Lantai Pelayanan Publik
2 Pembangunan, Kantor desa
Kantor /Adm Desa lebih baik
perbaikan dan
perawatan Meningkatkan
Pembangunan Ruang
3 bangunan desa Kantor desa 1 unit Pelayanan
Kantor Desa
Masyarakat
Meningkatkan
Pembangunan Kantor
4 Kantor desa Pelayanan
pelayanan desa
Masyarakat
Penangan Bencana Antisipasi terjadinya
1 Keadaan darurat
Alam bencana di desa
Jumlah Bidang 1
Pengaspalan jln Memperlancar
1 sudung timut 250x3m
kuburan Transportasi
Pengaspalan jln masjid Memperlancar
2 sudung timur 250 x2,5m
H Dafir transportasi
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
Memperlancar
3 Plengsengan Dam celeng sudung timur 170x0,60 m
jalannya air
Memperlancar
4 TPT sudung timur 200x0,60 m
saluran air
Memperlancar
5 TPT sudung barat 200x0,60 m
saluran air
sudung barat p Memperlancar
6 Pengembangan TPT 60x3m
dan bed saluran air
pembangunan Memperlancar
7 TPT depan kantor desa krajan 1 250 x 0,60
sarana prasarana saluran air
dan infrastruktur Memperlancar
8 dasar desa Plengsengan Dam suger Rejeb 1 70 x 3m
saluran air
Memperlancar
9 TPT jalan Rejeb l 250x 0,60 m
transportasi
Memperlancar
10 Jalan paving Rejeb ll 170x2,5m
transportasi
 -1
DESA : SUKOWIRYO
Pengembangan
KECAMATAN : Jelbuk
dan
KABUPATEN : Jember
pembangunan
PROVINSI : Jawa
saranaTimur
prasarana
dan infrastruktur
dasar desa
Bidang/ Jenis Kegiatan
Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
Memperlancar
11 Jalan paving sudung barat ll 100x3m
transportasi
Memperlancar
12 Jalan paving sudung barat ll 60x3m
Transportasi
13
14
PMT Lansia / Karang Peningkatan
1 Posyandu 3 titik
Pengembangan Wreda pelayanan kesehatan
dan
pembangunan PMT Balita, Ibu Hamil Peningkatan
2 Posyandu 8 titik
sarana dan dan Menyusui pelayanan kesehatan
prasarana
3 kesehatan Honor Kader Posyandu
Pembuatan Kamar
4 Penggungan
Mandi Polindes
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. Pengembangan
d e f g h
dan
pembangunan Pendirian dan Peningkatan
1
sarana prasarana Pengelolaan BUM Desa pendapatan asli desa
ekonomi lokal
desa Jumlah Bidang 2
Operasional Peningkatan kinerja
1 1 Paket
BPD/Seragam Dinas Kelembagaan
Peningkatan kinerja
2 Pembinaan Operasional PKK 1 Paket
Kelembagaan
kelembagaan
Peningkatan kinerja
3 desa Operasional LPM Desa 1 Paket
Kelembagaan
Peningkatan kinerja
4 Operasional Linmas 1 Paket
Kelembagaan
Operasional Karang Peningkatan kinerja
1 Pembinaan 1 Paket
Taruna Kelembagaan
kelembagaan
Peningkatan kinerja
2 masyarakat desa Operasional HIPPA
Kelembagaan
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
Peningkatan
Pembinaan Masyarakat
1 ketertiban dan
Sadar Hukum
keamanan linmas
Peningkatan
Pembinaan Masyarakat
2 ketertiban dan
Sadar Lingkungan
keamanan linmas
Peningkatan
Pembinaan Keamanan
3 Penyelenggaraan ketertiban dan
Pembinaan Masyarakat
keamanan dan keamanan linmas
3 kemasyarakat
ketertiban Peningkatan
an Pembinaan Kerukunan
4 masyarakat desa ketertiban dan
Warga Masyarakat
keamanan linmas
Peningkatan
Mediasi Konflik Warga
5 ketertiban dan
Masyarakat
keamanan linmas
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
Penyelenggaraan
Pembinaan
PROVINSI : Jawa Timurdan
keamanan
3 kemasyarakat
ketertiban
an
Bidang/ Jenis
masyarakat Kegiatan
desa
Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
Peningkatan
Pengembangan Gotong
6 ketertiban dan
Royong Masyarakat
keamanan linmas
Peningkatan
1 Santunan anak Yatim kesejahteraan
masyarakat
Peningkatan
Bantuan pembangunan
2 pelayanan
masjid
Kegiatan sosial masyarakat
kemasyarakatan Peningkatan
Bantuan pembangunan
3 pelayanan
Musholah
masyarakat
Peningkatan
4 Rukun Kematian Desa kesejahteraan
masyarakat
Jumlah Bidang 3
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
Meningkatkan
Pelatihan penyusunan pengetahuan dan
perencanaan keterampilan
1 Kantor desa 7 orang
pembangunan desa bagi penyusunan
sekretariat desa dokumen
perencanaan desa
Pelatihan pengelolaan
Meningkatkan
administrasi dan tata
pengetahuan dan
2 kelola desa bagi Kantor desa
keterampilan
perangkat desa
pelayanan desa
(pelayanan umum)
Peningkatan Meningkatkan
kapasitas dan pengetahuan dan
pelatihan bagi Pelatihan penyusunan keterampilan
3 Kantor desa
perangkat regulasi desa bagi BPD pengurus BPD dalam
pemerintahan penyusunan regulasi
desa desa

Pemberdayaan
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur
Peningkatan
Bidang/ Jenis
kapasitas dan Kegiatan
pelatihan bagi Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang
perangkat Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume
pemerintahan
a b c. desa d e f g h

Pelatihan pengelolaan
Pemberdayaan Meningkatkan
4 BUM Desa dan
Masyarakat 4 Kantor desa fasilitasi pengelolaan
Kerjasama Antar Desa
BUM Desa
bagi Kaur Ekobang

Meningkatka
keterampilan
Pelatihan Komputer
5 Kantor desa perangkat desa dalam
Perangkat Desa
mengoperasikan
komputer

Pengembangan Bantuan permodalan Peningkatan

1 Kantor Desa 30 0rang
usaha BUMDES BUMDES pendapatan asli desa
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
Menigkatkan
pengetahuan dan
Pelatihan
Pelatihan Kader keteamilan Kader
1 keterampilan Kantor desa 70 orang
Posyandu Posyandu dalam
kader desa
memfasilitasi
kegiatan posyandu
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Desa,
 -1
DESA : SUKOWIRYO
KECAMATAN : Jelbuk
KABUPATEN : Jember
PROVINSI : Jawa Timur

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan (RT/RW/ Dusun) Volume

a b c. d e f g h
CICIK FITRIANINGSIH
 -1
JA PEMERINTAH (RKP) DESA
UN 2017

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 36,000,000 PAD / ADD

Rp 151,200,000 PAD / ADD

Rp 172,800,000 PAD / ADD

Rp 18,000,000 PAD / ADD

 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 42,000,000 PAD / ADD

Rp 48,000,000 PAD / ADD

 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u
 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 1,000,000 PAD / ADD

 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 60,600,000 PAD / ADD

Rp 91,800,000 PAD/ADD V

Rp 3,600,000 PAD / ADD

 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 2,000,000 PAD / ADD

Rp 500,000 PAD / ADD

Rp 1,000,000 PAD / ADD

 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 2,500,000 PAD / ADD

 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 500,000 PAD / ADD

Rp 500,000 PAD / ADD

Rp 500,000 PAD / ADD

 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 1,000,000 PAD / ADD

Rp 1,000,000 PAD / ADD

Rp 500,000 PAD / ADD

Rp 1,000,000 PAD / ADD

 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 3,600,000 PAD / ADD

Rp 600,000 PAD / ADD

 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 50,000,000 PAD/ADD v
 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 50,000,000 PAD / ADD

Rp 740,200,000
Rp 110,000,000 DD v

Rp 100,000,000 DD
 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u
Rp 100,000,000 DD

Rp 90,000,000 DD

Rp 55,000,000 DD

Rp 70,000,000 DD

Rp 100,000,000 DD

Rp 100,000,000 ADD

Rp 100,000,000 ADD v

Rp 50,000,000 BGH
 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u
Rp 80,000,000 DD

Rp 60,000,000 DD

Rp 6,000,000 ADD

Rp 18,000,000 ADD
 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 2,000,000 DD

Rp 1,041,000,000
Rp 500,000 PAD / ADD

Rp 12,000,000 PAD / ADD

Rp 4,000,000 PAD / ADD

Rp 3,000,000 PAD / ADD

Rp 3,500,000 PAD / ADD

 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u
 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 23,000,000
 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 5,000,000 DD
 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 30,000,000
 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u

Rp 1,000,000 DD

Rp 36,000,000
Rp 1,840,200,000

SukowiryoSukowiryo, 2017
Disusun oleh:
Tim Penyusun RKP Desa 2017
 -1

Prakiraan Biaya dan Sumber

Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan Rencana
Waktu Kerjasama
Kerjasama Pelaksana
Pelaksanaan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Pihak Kegiatan
Antar Desa
Ketiga
i p q r s t u
AHYARIYANTO
 - 16 -

XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa

Manggisan kecamatan Tanggul kabupaten/kota Jember provinsi Jawa
Timur dalam rangka penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada
hari ini :

Hari dan Tanggal : .

Jam : .
Tempat : .
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim
penyusun RPJM Desa sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RPJM Desa adalah sebagai berikut:
1 RKP
2 Prioritas
3 pagu anggaran

Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

., Tanggal, , , .
Mengetahui Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
Kepala Desa

(MOHAMAD HOLILI ) (WAWAN LUTFIANTO)

 - 26 -

XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA

DAFTAR USULAN RKP DESA

TAHUN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Bidang/ Jenis Kegiatan Sasaran/

No Lokasi Volume
Manfaat
Bidang Jenis Kegiatan

Penyelenggaraan
1 Pemerintahan
Desa

Jumlah Per Bidang 1

Pembangunan
2
Desa

Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan
3
Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3

Pemberdayaan
4
Masyarakat

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Desa , tanggal
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Des
Kepala Desa

( ) ( )
 - 26 -

Prakiraan
Prakiraan Biaya dan
Waktu Sumber
Pembiayaan
Pelaksanaan Jumlah (Rp)

Jumlah Per Bidang 1 -

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3 -

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

, tanggal ., ., .
m Penyusun RPJM Desa

)
 II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN

No. Judul Formulir

1 Rencana kerja kegiatan Desa

2 Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa
Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan
3
kegiatan Desa
4 Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan
5 Pengadaan tenaga kerja
5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja
5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja
5.3 Pembayaran upah harian
5.4 Pembayaran upah borongan
6 Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa
6.1 Daftar kebutuhan material/bahan
7 Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat
7.1 Daftar realisasi swadaya dana
7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan
7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela
8 Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat
8.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa
atas lahan/tanah
8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta
ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak
kegiatan pembangunan Desa.
9 Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100%
10 Berita Acara perubahan kegiatan
10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10)
11 Berita Acara Penyelesaian Masalah
12 Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan
12.2 Pengaduan masyarakat
12.3 Masalah, kendala dan hambatan
12.4 Realisasi biaya
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan
12.7 Gambar purna laksana
13 Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa
13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline)
III FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA
1 Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa
2 Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan

Jumlah Formulir
PELAKSANAAN

Pasal Nama
Ceklis
terkait Form

Pasal 59 F.II.1 v 1
Pasal 60 F.II.2 v 2
Pasal 62 F.II.3 v 3
Pasal 63 F.II.4 v 4
Pasal 65
F.II.5.1 v 5
F.II.5.2 v 6
F.II.5.3 v 7
F.II.5.4 v 8
Pasal 66
F.II.6.1 v 9
Pasal 67
F.II.7.1 v 10
F.II.7.2 v 11
F.II.7.3 v 12
Pasal 68
F.II.8.1 w 13

F.II.8.2 w 14

Pasal 75 F.II.9.1 v 15
Pasal 78 F.II.10 w 16
F.II.10.1 w 17
Pasal 80 F.II.11 w 18
Pasal 83 F.II.12 w 19
F.II.12.1 20
F.II.12.2 21
F.II.12.3 22
F.II.12.4 v 23
F.II.12.5 v 24
F.II.12.6 w 25
F.II.12.7 v 26
pasal 85 F.II.13 w 27
F.II.13.1 w 28
Pasal 88 F.III.1 v C1
F.III.2 v C2

30
 -30-

II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

MEDIA SOSIALISASI

TIDAK Sistem Papan

No Materi yang disampaikan ADA
ADA Musyawa Infor- Infor-
rah masi masi
Desa Desa

Rencana Kerja Pembangunan (RKP)

1
Desa

2 Anggaran Pendapatan dan Belanja

(APB) Desa
3 Rencana kerja kegiatan Desa
4
5 ..

Desa , tanggal ., ., .
 -30-

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ..

Kepala Desa Ketua

( . ) ( . )
 -30-

RI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

MEDIA SOSIALISASI

Media
Lokal
Desa

Desa , tanggal ., ., .
 -30-

Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( . )
 -31-

III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

PELAKSANAAN KEGIATAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota:
Provinsi :

TIDAK
No Materi yang disampaikan ADA NARASUMBER
ADA
1 Administrasi pengelolaan keuangan

2 Mekanisme pengadaan barang dan jasa

Pendayagunaan sumber daya alam
3
lokal dan bahan materi lokal
Penyusunan dokumen
4
pertanggungjawaban keuangan
Penyusunan laporan pelaksanaan
5
kegiatan
6 ..

Desa , tanggal ., ., .
Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ..
Kepala Desa Ketua

( . ) ( . )
 -33-

V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

PENDATAAN KEBUTUHAN TE

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. JENIS KEGIATAN VOLUME

a b c

Mengetahui,
Kepala Desa

( )
 -33-

KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Tahun :

JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA

WAKTU Orang
PELAKSANAAN
SATUAN Tenaga
KEGIATAN Mandor Tukang Pekerja Jumlah
(Hari) Khusus
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang)
(Orang)
d e f g h i j = f+g+h+i

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( )
 -34-

VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA

DAFTAR CALON TENAGA KERJA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Ko:
Provinsi :

Data Pribadi
No. Umur
Nama Alamat
Urut (Th) A-
L P RTM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
14
15
15
16
16
17
18
19
20
21
22
22
23
24
24
21
22
22
21
22
22
25
26

Jumlah

Keterangan Desa
 -34-

L : Laki-laki Mengetahui, Pelaksana Kegiata

P : Perempuan Kepala Desa
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

( )(
 -34-

AR CALON TENAGA KERJA

Tanda tangan /
cap jempol

jari Kiri

1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

21 22

21 22

25 26

Desa , tanggal ., ., .
 -34-

Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( )
 -35-
VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

DAFTAR HADIR DA
(Untu
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Katagori
No. Nama A-RTM L P
Pk Tk Md

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah
Keterangan :
L : Laki-laki Md : Mandor
P : Perempuan Dl Ds : Dalam Desa
Pk : Pekerja Lr Ds : Luar Desa
Tk : Tukang A-RTM : Anggota Rumah Tangga M

Menyetujui
Kepala Desa
 -35-

( )
 -35-

DIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)

Jenis Kegiatan : Insentif untuk 1 HOK Pekerja

Patok/Lokasi kegia: Insentif untuk 1 HOK Tukang
Masa kerja tanggga: s/d Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok
Asal Hari-Orang-Kerja (HOK) Jumlah HOK Jumlah Insentif
Dl Lr Menurut Tanggal Total A-RTM
Pk Tk Md A-RTM
Ds Ds (Rp) (Rp)

Jumlah:

Tangga Miskin
Desa , tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
-35-

(
 -35-

Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp......

Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp.....
Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp.....
Tanda tangan/
cap jempol
Tangan kiri
1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
 -35-

( )
 -36-

VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM U

DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UP

Nama Kelompok : ..

Desa : Jenis Kegiatan :

Kecamatan : Pekerjaan :
Kabupaten/Kota: Masa kerja tgl : s/d
Patok/Lokasi keg: Volume dihasil:

Kategori Asal
A- Pek Tu
No: Nama L P erj ka Ket dlmluar
RTM
a ng Klp ds ds
a b c d e f g h i j

1 (Ketua)

10

11

12

Jumlah =

Keterangan:
Uraian
L : Laki-laki
P : Perempuan
HOK dihasilkan
ds : Desa
Tk : Tukang
dlm : Dalam
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

Menyetujui,
 -36-

Kepala Desa

( )
 -36-

AAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG

AN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG

..

1 HOK Pekerja :
1 HOK Tukang :
: s/d 1 HOK Ket.Klpk:
Upah borong/sa:

Besar Insentif
yang diterima Tanda tangan/Cap jempol kiri
masing-masing (tidak boleh diwakilkan)
(Rp)
k l
1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

-
Jumlah HOK = k/harga 1 HOK
Pekerja Tukang Ketua Kelompok

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
 -36-

Ketua

( )
 -37-

IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN

DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :

Desa : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :

JUMLAH VOL
JENIS KEGIATAN &
SPESIFIKASI TEKNIS VOLUME
No. Nama Barang/ bahan SAT Dari
MINIMAL KEBUTUHAN
yang dibutuhkan dalam
Desa
I JENIS KEGIATAN - I :
1
2
3
4

II JENIS KEGIATAN-II
1
2
3
4

III JENIS KEGIATAN-III

1
2
3
4

IV
1
2
3
4

Keterangan :
Desa
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan
 -37-

(... ) (
 -37-

DAFTAR
UHAN MATERIAL/ BAHAN

JUMLAH VOLUME

CARA PENGADAAN
Dari luar
Desa

Desa, tanggal.,,..

Pelaksana Kegiatan ..

Ketua
 -37-

( .)
 -38-
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA

DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun :

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Kesanggupan Realisasi Realisasi
NAMA PENYUMBANG/
No. Swadaya % bulan lalu % bulan ini
RT/ RW/DUSUN
Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan :

* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa, t
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan
 -38-

(... ) (
 -38-

DAFTAR
I SWADAYA DANA

Realisasi S/d
% bulan ini %
Rp.

Desa, tanggal.,,..

Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
 -38-

( .)
 -39-

XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG

DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
Tahun :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN:
PROVINSI : BULAN :

Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah prakiraan nilai swadaya terhad
Nama Target Realisasi Realisasi
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Bahan/ Kesang Realisa- Realisa- Realisa-
gupan SAT si bulan si bulan si s/d % Swadaya bulan lalu bulan ini
Barang
Swadaya lalu ini bln ini Rp. Rp. Rp.
 -39-

Total Jumlah Swadaya =

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa, tanggal.,
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan
Ketua

(..... ) ( .
 -39-

DAFTAR
DAYA BAHAN/ BARANG

Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah

Realisasi S/d
bulan ini %
Rp.
 -39-

Desa, tanggal.,,..

Pelaksana Kegiatan ..

( ..)
 -40-

XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA

DA
REALISASI TEN
Tahun :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
Volume T

No. Nama Penyumbang/ RT/RW Kesang gupan

Swadaya
HOK

Total Jumlah Swadaya

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Mengetahui,
 -40-

Kepala Desa

(..... )
 -40-

DAFTAR
ALISASI TENAGA SUKARELA
Tahun :

JENIS KEGIATAN :
BULAN :
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rup
Realisasi Target Realisasi Realisasi
Realisasi Realisasi
s/d bulan
bulan lalu bulan ini % Swadaya bulan lalu bulan ini
ini
HOK HOK
HOK Rp. Rp. Rp.

Desa, tanggal.,,..
-40-

Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( ..)
 -40-

Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah

Realisasi
s/d bulan ini %
Rp.

, tanggal.,,..
 -53-
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA

REKAPITULASI REALISASI
TAHUN :
Desa :
Kecamatan :

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi Volume
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp)

a b c d e f
Penyelenggaraa a.
1 n Pemerintahan b.
Desa c.
Jumlah Per Bidang 1 -
a.
Pembangunan
2 b.
Desa
c.
Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan a.
3 Kemasyarakata b.
n c.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

Menyetujui
Kepala Desa,

(..........................)
 -53-

TULASI REALISASI BIAYA

UN : ..
Kabupaten :
Provinsi :

Biaya dan Sumber Pembiayaan

Dana Desa Pemerintah

ADD (Rp) Swadaya (Rp) Pihak Ketiga
(Rp) Pusat/ Daerah

g h i j k

Desa..,tanggal.,.,..
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

(...............................................)
 -43-

XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Tanggal :
Pekerjaan yang diperiksa
Kualitas
Jumlah/ Ukuran/ Dimensi Pekerjaan
Sketsa Gambar
Jenis Pekerjaan Volume
dan Ukuran Sesuai
Yg dicapai Tidak Sesuai Tidak
Rencana

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Volume Kualitas
Jenis Bahan dan Alat
Sesuai Tidak Sesuai Tidak

Desa., Tanggal,.
Mengetahui Pemeriksa
 -43-

Kepala Desa

( ___________________ ) ( __________________
 -43-

MERIKSAAN KEGIATAN

Catatan Pemeriksaan

Catatan Pemeriksaan

Desa., Tanggal,..,.,.
Pemeriksa
 -43-

( ___________________ )
 -50-

XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

LAPORAN PENGADUAN MAS

Tanggal Status: , ,

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal
No. Identitas Pengadu Permasalahan
Pengadu an

Menyetujui
Kepala Desa

( .)
 -50-

NGADUAN MASYARAKAT
Status: , , ..

Status
Kegiatan Tindak lanjut pengaduan
Proses Selesai

Desa Tanggal..,.,.
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( .)
 -51- KENDALA DAN HAMBATAN
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH,

LAPORAN MASALAH, KEN

Tanggal Status:
Desa : ....
Kecamatan : ....

Masalah,
No. Kegiatan
Kendala dan Hambatan

I Masalah
1
2
3
.
II Kendala dan Hambatan
1
2
3
.

Menyetujui
Kepala Desa

( .)
 -51-

LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

Tanggal Status: , , ..
Kabupaten : ..
Provinsi : ....

Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah,

Kendala dan Hambatan
 -51-

DAN HAMBATAN
..
..
.....

Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam

Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan

Desa,tanggal..,.,
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( .)
 -58-

XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA

-58-

GAMBAR
PURNALAKSANA

KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR

Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)

Diperiksa dan
Disetujui oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait

Lembar..Dari..Lembar
 -63-
C. FORMAT PEMANTAUAN
I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATA

Tahun : .
Desa : ...
Kecamatan : .......
Kabupaten : ...
Provinsi :.

No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau

1 Penetapan Pelaksana Kegiatan

Struktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat
2 Rencana Kerja Kegiatan Desa
Dokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya
3 Sosialisasi Kegiatan Desa
Materi sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan
dan pelaksana kegiatan
Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan
4
Desa
Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan

Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan

mudah dipahami
5 Pendataan kebutuhan tenaga kerja
Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian
besar masyarakat
6 Pendaftaran calon tenaga kerja
Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat
Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM
7 Pembayaran upah
Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang
diperjanjikan
Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang
disepakati
8 Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di Desa
Mengutamakan penggunaan bahan material lokal
Pemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan
9 Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga
Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai
rencana
10 Dokumen Hibah tanah dari masyarakat
Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris
Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa

11 Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugi

Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui

musyawarah masyarakat
12 Pembahasan pengaduan masyarakat
Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan
13 Laporan masalah, kendala dan hambatan
 -63-
Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah
ditindaklanjuti dan diselesaikan
14 Perubahan pekerjaan
Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan
bersama masyarakat
15 Foto dokumentasi kegiatan
Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50%
dan 100% dari sudut pengambilan yang sama

Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung

16 Gambar purna laksana
Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan
,
Menyetujui
Kepala Desa,

(.)
 -63-

UAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun : .
.....
..
..
..

Keterangan
Ya Tidak
(penjelasan bila tidak)
 -63-

, Tanggal.,.,..
Tim Pemantau Masyarakat

(.)
 -64-

II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

PEMANTAUAN PEREN
Tanggal :
Desa : .
Kecamatan : ....

No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau

Data rencana program dan kegiatan

1
pembangunan yang akan masuk ke Desa
2 Pendataan potensi dan masalah di Desa
3 Dokumen rekapitulasi gagasan dusun
4 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa
5 Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa
6 Rancangan RPJM Desa
7 Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa
8 Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa
9 Dokumen pagu indikatif desa
10 Rancangan RKP Desa
11 Proposal Teknis dan kelengkapannya
12 Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis
13 Daftar usulan RKP Desa
Berita acara tentang hasil penyusunan
14
rancangan RKP Desa
Berita acara Rancangan RKP Desa melalui
15
Musrenbang Desa
Menyetujui
Kepala Desa,

(.)

Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen
 -64-

CANAAN PEMBANGUNAN DESA

PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Tanggal :..
Kabupaten/ Kota :
Provinsi :
:

Tidak dilaksanakan/tidak ada

Dilaksanakan/Ada dokumen
dokumen

Desa.., Tanggal,.,
Tim pemantau Masyarakat

(.)

au tidak dilaksanakan
tidak ada dokumen
 -64-

BANGUNAN DESA
..

Keterangan
(penjelasan bila tidak dilaksanakan)

Desa.., Tanggal,.,..,..
Tim pemantau Masyarakat

(.)