I.

LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Pasal
No. Judul Formulir terkait

1 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pasal 11

2 Data Desa Pasal 13

2.1 Daftar sumber daya alam

2.2 Daftar sumber daya manusia

2.3 Daftar sumber daya pembangunan

2.4 Daftar sumber daya sosial budaya

3 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok Pasal 16
masyarakat
3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok

3.1.a Contoh Sketsa Desa

3.1.b Contoh Kalender Musim

3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan

4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 17
4.1 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline) Pasal 18

5 Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa Khusus

Perempuan

6 Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa Campuran

6 Rancangan RPJM Desa Pasal 22

8 Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 26

22
R FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Nama Hala-
Form man

F.I.1 1

F.I.2.1 2

F.I.2.2 3

F.I.2.3 4

F.I.2.4 5

F.I.3 6

F.I.3.1 7

F.I.3.1.a 8

F.I.3.1.b 9

F.I.3.1.c 10

F.I.4 11
F.I.4.1 12

13

14

F.I.6 15

F.I.8 16

22
 -1-

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK IN
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA

FORMAT PEMBANGUNAN DESA

A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPAT

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ K

DES
A : Barabali
KECAMATAN: JANAPRIA
KABUPATEN: LOMBOK TENGAH
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

SKPD Pengelola Lokasi Kegiatan

No Program/ Kegiatan
Program/ Kegiatan (Dusun/RT/RW)
 -1-

Mengetahui,
Kepala Desa

( H. ZAINUDIN, S.Adm )
 -1-

NEGERI REPUBLIK INDONESIA

GUNAN DESA

BANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA

UNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA

Pagu Dana
Volume Satuan
(Rp.)
 -1-

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( LALU SULAIMAN )
 -2-
II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DESA : Barabali
KECAMATAN : Batukliang
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

No Uraian Sumber Daya Alam Volume

CONTOH
1 Material batu kali dan Kerikil 400,000
2 Pasir urug 700,000
3 Lahan Tegalan 11,128
4 Lahan Persawahan 1,104
5 Lahan Hutan 35,000
6 Sungai 8,124
7 Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili 6,500
8 Air terjun 4
9

Desa ………….…, tanggal …., …., …

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( H. ZAINUDIN, S.Adm ) ( LALU SULAIMAN )

Keterangan:
 -2-
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data
kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 -2-

Satuan

m3
m3
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
bh

…, tanggal …., …., ….

yusun RPJM Desa
 -2-
nografi Desa, Data
 -3-

III. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DESA : Barabali
KECAMATAN : Batukliang
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

No Uraian Sumber Daya Manusia (SDM)

CONTOH
1 Penduduk dan keluarga
a. Jumlah penduduk laki-laki
b. Jumlah penduduk perempuan
c. Jumlah keluarga
2 Sumber penghasilan utama penduduk
a. Pertanian, perikanan, perkebunan
b. Pertambangan dan penggalian
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)
d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan
e. Angkutan, pergudangan, komunikasi
f. Jasa
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)
3 Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas
b. Lulusan SLTA
c. Lulusan SMP
d. Lulusan SD
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah
4 …..

Mengetahui
Kepala Desa

( H. ZAINUDIN, S.Adm )
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
 -3-

K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa

 -3-

AYA MANUSIA

Jumlah Satuan

orang
orang
keluarga

8 orang
252 orang
574 orang
2294 orang
29 orang

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( LALU SULAIMAN )
 -4-

IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DESA : Barabali
KECAMATAN: Batukliang
KABUPATEN: LOMBOK TENGAH
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

No Uraian Sumber Daya Pembangunan

CONTOH
1 Aset prasarana umum
a. Jalan
b. Jembatan
….
2 Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud
b. Gedung TK
c. Gedung SD
d. Taman Pendidikan Alqur'an
…..
3 Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu
b. Polindes
c. MCK
d. Sarana Air Bersih
….
4 Aset prasarana ekonomi
a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan
….
5 Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok usaha
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat
….
6 Aset berupa modal
a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat
…
7 …

Mengetahui
Kepala Desa
 -4-

(H. ZAINUDIN, S.Adm)

 -4-

PEMBANGUNAN

Jumlah Satuan

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
 -4-

( LALU SULAIMAN )
 -5-

V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DESA : Barabali
KECAMATAN : Batukliang
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

No Uraian Sumber Daya Sosial Budaya

 -5-

Mengetahui
Kepala Desa

(H. ZAINUDIN, S.Adm )

Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berke
kegiatan-kegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu
dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .
 -5-

SOSIAL BUDAYA

Jumlah Satuan
 -5-

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( LALU SULAIMAN )

budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti

an-peringatan hari-hari tertentu yang masih
/ festifal seni-budaya lainya .
 -6-

VI. FORMAT VISI dan MISI KADES TERPILIH

DAFTAR VISI MISI KEPALA DESA

DESA :
KECAMATAN:
KABUPATEN: LOMBOK TENGAH
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

Perkiraan
No Program/Kegiatan Rencana Lokasi Satuan
Volume
 -6-

Desa …………………,
Mengetahui Ketua Tim Penyusun
Kepala Desa

( H. ZAINUDIN, S.Adm ) ( LALU SULAIM

Keterangan:
A-RTM :Anggota Rumah Tangga Miskin
 -6-

SA

Penerima Manfaat

Laki-laki Perempuan A-RTM

- - -
 -6-

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( LALU SULAIMAN )
 -6-

VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

DESA : Barabali
KECAMATAN: Batukliang
KABUPATEN: LOMBOK TENGAH
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

Usulan Rencana Kegiatan Rencana Lokasi Perkiraan

No Satuan
berdasarkan Bidang Kegiatan Volume

Contoh
I Penyelenggaraan pemerintahan des
1. Penetapan dan penegasan batas Dusun Karangrejo 1 paket
2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa
….
II Pelaksanaan Pembangunan Desa
1. Pemeliharaan jalan
2. Pembangunan jaringan irigasi
3. Rehabilitasi Gedung Posyandu
….
III Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan PKK
2. Pelaksanaan Siskamling
3. Pembinaan kerukunan umat be
…
IV Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan tata boga
2. Pelatihan teknologi tepat guna
3. Pelatihan KPMD
….
 -6-

Desa …………………,
Mengetahui Ketua Tim Penyusun
Kepala Desa

( H. ZAINUDIN, S.Adm ) ( LALU SULAIM

Keterangan:
A-RTM :Anggota Rumah Tangga Miskin
 -6-

GUNAN DESA

MBANGUNAN DESA

Penerima Manfaat

Laki-laki Perempuan A-RTM

- - -
 -6-

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( LALU SULAIMAN )
 -7-

VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK

DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK : …………………………………………………

DESA : Barabali
KECAMATAN : Batukliang
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

Prakiraan
No Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan
Volume

Contoh
1 Rehabilitasi Gedung Posyandu RT. 01 1
2 Pembangunan jaringan irigasi RT. 02 dan RT 03 1200
3 Pelatihan tata boga RT. 01, 02, 03 15
…..

Desa …………………, tan

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RP
Kepala Desa

( H. ZAINUDIN, S. Adm ) ( LALU SULAIMAN

 -7-

…………………………………

Penerima Manfaat
Satuan
LK PR A-RTM

unit 35 40 27
meter 100 125 90
orang 5 10 9

esa …………………, tanggal …., …., ….

etua Tim Penyusun RPJM Desa

( LALU SULAIMAN )
 -8-

VIII. FORMAT SKETSA DESA

DAFTAR MASALAH, POTENSI DAN GAGASAN

SKETSA DESA

Dusun/Kelompok :

NO BIDANG MASALAH
Jalan di RT 5 berlubang, licin,
1 Infrastruktur
dan banyak genangan air

2 Kesehatan

Mengetahui Dibuat Oleh Tim Penyusun R

Kades

(____________)
-8-
 -8-

R MASALAH, POTENSI DAN GAGASAN

SKETSA DESA

POTENSI GAGASAN
Jalan sudah lebar, ada 1. Rabat Jalan 2.
sumber pasir Perkerasan Jalan

Dibuat Oleh Tim Penyusun RPJMDes

(_______________________)
-8-
 -9-

IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM

DAFTAR MASALAH, POTENSI DAN GAGASAN

KALENDER MUSIM

Dusun/Kelompok :

NO MUSIM MASALAH
1 Hujan Penyakit DBD

2 Kemarau Kekurangan Air Bersih

3 Pancaroba

Mengetahui Dibuat Oleh Tim Penyusun RPJMDes

Kades

(____________)
-9-
 -9-

AFTAR MASALAH, POTENSI DAN GAGASAN

KALENDER MUSIM

POTENSI GAGASAN
Posyandu Penyemprotan Poging
Penyuluhan PHBS
Pembersihan Lingknungan
Sumur Gali, PAM, Sungai Sumur Bor
Penyulingan air sungai
Perbaikan sistim perpipaan

Dibuat Oleh Tim Penyusun RPJMDes

(_______________________)
-9-
 - 10 -

X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

DAFTAR MASALAH, POTENSI DAN GAGASAN

BAGAN KELEMBAGAAN

Dusun/Kelompok :

NO Lembaga MASALAH POTENSI

Kurangnya keterampilan untuk
1 UKM
kualitas produk ketak
ada produk yang sudah
dihasilkan, ada tenaga yang
sudah terlatih

2 BPD Tidak dirasakan keberadaan dan Ada lembaga BPD

manfaatnya untuk masyarakat
Pengurus tidak aktif

3 PKK Pengurus aktif

Bermanfaat dan dirasakan keberadaa Lembaga PKK

Mengetahui Dibuat Oleh Tim Penyusun RPJMDes

Kades
 - 10 -

(____________) (_______________________)
- 10 -
 - 10 -

AGASAN

GAGASAN

1. Pelatihan Peningkatan kualitas produk

ketak

Pelatihan BPD
Bantuan Operasional BPD
Bantuan Tunjangan BPD

Study banding

un RPJMDes
- 10 -
 - 11 -

XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa Barabali

Kabupaten/Kota Lombok Tengah Provinsi Nusa Tenggara Barat
Desa Barabali pada :

Hari dan Tanggal : ………………………………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri
oleh wakil - wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh
masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum
dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses
pengkajian Desa tersebut adalah :

Contoh
1 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa
2 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
3 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
4 Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa
Dengan hasil terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barabali, Tanggal, …, …., ….

Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( H. ZAINUDIN, S.Adm) ( LALU SULAIMAN )

- 11 -
- 11 -
- 11 -
 - 12 -

XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

DESA : BARABALI
KECAMATAN : BATUKLIANG
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
I. Latar Belakang
Contoh
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah
ketersediaan RPJMDes dan RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah
dan kebijakan pembangunan jangka menengah dan jangka pendek desa. Maka kualitas
RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian baik dari segi proses
penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan.
Pengkajian Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan
untuk memastikan kualitas proses penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.

……………………………………….
II Tujuan :
Contoh
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f ……………………………………….
III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
……………………………………….
IV. Pendekatan dan Metode
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode
P3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
……………………………………….
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN
Contoh
Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan
Hubungan Antar Lembaga/Kelembagaan.
……………………………………….
VII. PROSES PELAKSANAAN
Contoh
a Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan
pembangunan kabupaten/kota
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
b menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan
alat kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
merumuskan usulan rencana kegiatan
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
f ……………………………………….

IX. HASIL
Contoh
1 Data desa yang sudah diselaraskan
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
 - 12 -

4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun

dan/atau kelompok masyarakat
5 ……………………………..

X Rencana Kerja Tindak Lanjut

Contoh
Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa

Barabali, Tanggal, …, …., ….

Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

(LALU ALI JUNAIDI ) ( ADNAN MUKSIN )

 - 16 -

XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

BERITA ACARA
MUSDES KHUSUS PEREMPUAN
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah Desa Khusus Perempuan di

Desa Barabali kecamatan Batukliang kabupaten/kota Lombok Tengah
provinsi Nusa Tenggara Barat dalam rangka penyusunan rancangan
RPJM - Desa, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ………………………………….

Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim
penyusun RPJM Desa sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RPJM Desa adalah sebagai berikut:
1 ……………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………

Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barabali, Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
Kepala Desa

( LALU ALI JUNAIDI ) (ADNAN MUKSIN)

 - 14 -

XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah

diadakan musyawarah Desa di Desa Barabali Kecamatan Batukliang
Kabupaten/Kota Lombok Tengah Provinsi Nusa Tenggara Barat dalam
rangka penyusunan RPJM - Desa, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : Aula Kantor Desa Barabali
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur
pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..……………………. dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan
menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka
penyusunan RPJM Desa yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Ketua BPD
Kepala Desa

( LALU ALI JUNAIDI ) ( ADNAN MUKSIN, S.IP )

Wakil Masyarakat

(……………………………)
- 14 -
- 14 -
- 14 -
 - 15 -

RAN
T
DESA : Barabali
KECAMATAN : Batukliang
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi
Prakiraa
No (RT/RW/
n Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Dusun)

a b c. d e f g
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jum
a.
b.
c.
d.
2 Pembangunan Desa e.
f.
g.
h.
i.
Jum
a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
Jum
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
 - 15 -
DESA : Barabali
KECAMATAN : Batukliang
KABUPATEN : LOMBOK TENGAH
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi
Prakiraa
No (RT/RW/
n Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Dusun)
Pemberdayaan
4
a Masyarakat
b c. d e f g
d.
Jum

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
 - 15 -

RANCANGAN RPJM DESA

TAHUN : 2019 s/d 2025

Prakiraan Biaya
Waktu Pelaksanaan dan Sumber
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Jlh (Rp) Sumber
2014 2015 2016 2017 2018 2019
h i j k l m n o p

Jumlah Per Bidang 1 -

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3 -

 - 15 -

Prakiraan Biaya
Waktu Pelaksanaan dan Sumber
Sasaran/ Pembiayaan
Manfaat Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Jlh (Rp) Sumber
2014 2015 2016 2017 2018 2019
h i j k l m n o p

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -
Barabali, Tangga
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Kerjasama Pihak

Swakelola
Antar Desa Ketiga
q r s
 - 15 -

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Kerjasama Kerjasama Pihak

Swakelola
Antar Desa Ketiga
q r s

Barabali, Tanggal, …, …, ….
isusun oleh:
yusun RPJM Desa

......................)
 - 17 -

XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa Barabali

Kecamatan Batukliang Kabupaten/Kota Lombok Tengah
Provinsi Nusa Tenggara Barat pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil -
wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa
ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan
narasumber adalah :
A. Materi
..………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musya: ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..……………………. dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati
beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan
rancangan RPJM Desa yaitu :
1..………………………………………………………………………………………………………
2..………………………………………………………………………………………………………
3..………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD Kepala Desa

( AHMAD HUMAIDI, S.Pd ) (H. ZAINUDIN, S.Adm )

Wakil Masyarakat

(……………………………)
 - 17 -

PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA