PEMERINTAH KAPUPATEN BLITAR

KECAMATAN GANDUSARI
KANTOR KEPALA DESA BUTUN
JL. Diponegoro No. 1
BUTUN

SURAT PERJANJIAN PINJAM PAKAI

BARANG MILIK DESA
DARI DESA / KELURAHAN DI KABUPATEN BLITAR

KEPADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

NOMOR : 593.3/234/409.524/2017

Pada hari ini Rabu tanggal 12 Bulan April Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imam Darmawan Bagong Kusuma

NIP :
Pangkat :
Jabatan : Kepala Desa Butun

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Desa / Kelurahan Butun Kabupaten Blitar selanjutnya
Disebut PIHAK KESATU.

Nama : dr. Kuspardani

NIP : 19601212 198701 2 002
Pangkat : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
Alamat : Jl. Semeru No. 50 Blitar

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Dinas Kesehatan Kabapten Blitar selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Berdasar pada :
Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 19 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan Barang
Milik Daerah.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat melakukan perjanjian Pinjam Pakai atas
Barang Milik Desa Butun Kabupaten Blitar dengan ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1

Barang Milik Desa dimaksud dalam Surat Pinjam Pakai ini adalah sebidang tanah seluas 110,60
m2 dengan bukti kepemilikan Persil Nomor 56.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA menyerahkan dan PIHAK KEDUA menerima pemanfaatan sebidang tanah
sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 guna mendukung pelayanan kesehatan di wilayah Desa
Butun.

Pasal 3

Pencatatan, pelaporan dan penguasaan Barang Milik Desa tersebut dalam Pasal 1 masih menjadi
tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

Pasal 4

PIHAK KEDUA wajib menjaga, memelihara dan menanggung biaya-biaya yang diperlukan
selama peminjaman Barang Milik Desa tersebut dalam Pasal 1 dan melaporkannya kepada
PIHAK PERTAMA secara berkala sesuai peraturan yang berlaku dalam pengelolaan Barang
Milik Daerah.

Pasal 5

PIHAK KEDUA selaku peminjam bertanggung jawab atas keutuhan dan keselamatan Barang
Milik Daerah tersebut dalam Pasal 1.

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan pada Surat Perjanjian ini akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Desa Butun Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

IMAM DARMAWAN B.K dr. KUSPARDANI

NIP. 19601212 198701 2 002