LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI
JAWA TENGAH TA. 2018

PEMERINTAH DESA MEJASEM BARAT

KECAMATAN KRAMAT KABUPATEN TEGAL
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN KRAMAT
KANTOR KEPALA DESA MEJASEM BARAT
Alamat : Jl. Pala 20 No. 85 Kode Pos 52181

Mejasem Barat, Desember 2018

Nomor : 900/ /XII/2018 KEPADA

Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2018 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2018 untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat
berupa Penyediaan Makanan Tambahan pada kegiatan Posyandu di RT/RW
Desa Mejasem Barat, Kec. Kramat, Kab. Tegal, yang dikerjakan oleh Tim
Pengelola Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan

terima kasih.

Mengetahui : Kepala Desa Mejasem Barat

Camat Kramat Kec. Kramat Kab. Tegal

WURYANTO, S.Sos SUGITO, SH

Pembina
NIP.19720925 199203 1 002

Kepala Dinas PemberdayaanMasyarakat Dan Desa

Kabupaten Tegal

PRASETIAWAN, SH,M.Hum
Pembina Utama Muda
NIP.19640206 199203 1 010

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Tegal
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Dipermades Kab. Tegal
5. Camat Kramat Kab. Tegal
6. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN KRAMAT
KANTOR KEPALA DESA MEJASEM BARAT
Alamat : Jl. Pala 20 No. 85 Kode Pos 52181

BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini Selasa tanggal tujuh bulan November tahun Dua ribu delapan belas saya
selaku Kepala Desa Mejasem Barat Kecamatan Kramat Kabupaten Tegal, telah menerima
bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. 30.000.000,- (Tiga puluh juta
rupiah) melalui Rekening Kas Desa Mejasem Barat ; Nomor 3-035-09807-0 pada Bank Jateng
Cabang Slawi dan telah mencairkan dana tersebut.

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Peningkatan
Ketahanan Masyarakat Desa Mejasem Barat untuk dibelanjakan sesuai dengan proposal yang
telah disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Mejasem Barat, 07 Desember 2017

Kepala Desa Mejasem Barat

SUGITO, SH

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAHAN DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
BERSUMBER DARI APBD PROVINSI
JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA MEJASEM BARAT KECAMATAN KRAMAT KABUPATEN TEGAL
Alamat Sekretariat : Alamat : Jl. Pala 20 No. 85 Kode Pos 52181

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB TPK

ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN 2017

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas, saya
atas nama Tim Pelaksana Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat di Desa Mejasem
Barat Kecamatan Kramat Kabupaten Tegal, telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 sejumlah Rp.
30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan
Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa berupa Penyediaan
Makanan Tambahan pada kegiatan Posyandu di RT/RW Desa Mejasem Barat, Kec. Kramat,
Kab. Tegal dengan dana yang digunakan sebesar Rp. 28.525.000,- (dua puluh delapan juta
lima ratus dua puluh lima ribu rupiah).
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. 1.475.000,- ( satu juta empat ratus tujuh
puluh lima ribu rupiah).

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 yang telah diberikan kepada TPK dan telah
dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Desa Mejasem Barat Ketua TPK
materai

PURWANTINI, SH
SUGITO, SH
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAHAN DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
YANG BERSUMBER DARI APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2016

DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ............Telp..

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2017
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2017

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Panitia Pelaksana
Kegiatan : ............................

1.
2.
3.
dst

Sub total I Rp. ..............

II Biaya
Operasional/Administrasi
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst

Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. ................

Desa ..................., .................... 2017

Kepala Desa ...... Ketua TPK …….

Cap. Cap.

.........................
.........................
No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Tiga puluh juta rupiah
Guna membayar : Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat
Berupa Penyediaan Makanan Tambahan Posyandu
Di RW 1 s/d RW 19 Desa Mejasem Barat

Mejasem Barat, Desember 2018

Terbilang Rp. 30.000.000,-
Penerima :

(Purwantini, SH)
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Tiga puluh juta rupiah
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

Desa............, .....................
Terbilang Rp. 30.000.000,-
Penerima :
Cap.

( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :
Cap.
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT BERSUMBER
DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA MEJASEM BARAT KECAMATAN KRAMAT KABUPATEN TEGAL

Alamat Sekretariat : Jl. Pala 20 No.85 Desa Mejasem Barat Kec Kramat Kabupaten Tegal 52181

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN KETAHANAN MASYARAKAT

BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2018

A. Pendahuluan
Posyandu adalah suatu forum komunikasi, dan pelayanan kesehatan masyarakat yang
mempunyai nilai strategis utnuk pengembangan sumber daya manusia sejak dini.
Posyandu juga merupakan tempat kegiatan terpadu antara lain Program Pemberian
Makanan Tambahan (PMT) di tingkat  RW maupun Desa.

Posyandu KARTINI Desa Mejasem Barat Kecamatan Kramat Kabupaten Tegal

merupakan salah satu pusat kegiatan masyarakat dalam upaya pelayanan kesehatan
diselenggarakan untuk dan oleh masyarakat dengan dukungan teknis dari petugas
kesehatan dengan beberapa kegiatan di Posyandu diantaranya terdiri dari :
1. Kesehatan Ibu dan Anak
2. Keluarga Berencana
3. Immunisasi
4. Penanggulangan Diare
5. Peningkatan Gizi

B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : Sugito, SH (Kepala Desa)
Ketua TPK : Purwantini, SH (Kasi Kesejahteraan )
Sekretaris : Denny Risyandi (Sekretaris Desa )
Bendahara : Siti Markonah H (Bendahara Desa)
Pokja Pelaksana : Fauziah Noor A (Pokja IV PKK )
Anggota : L. Sarno, SPd (LPMD)
Anggota : Siti Prihatin (Masyarakat/Bidan Desa)

C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Lokasi bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa Tahun 2018 untuk Peningkatan
ketahanan masyarakat berupa Penyediaan Makanan Tambahan pada kegiatan posyandu
di RW 1 s/d RW 19 Desa Mejasem Barat ;

D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )

Dana bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa Mejasem Barat Tahun 2018 telah
dicairkan pada tanggal 7 November 2018 sejumlah Rp. 30.000.000,- (Tiga puluh juta
rupiah) melalui Rekening Kas Desa Mejasem Barat ; Nomor 3-035-09807-0 pada Bank
Jateng Cabang Slawi.

F. JUMLAH DANA
1. Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa berupa Penyediaan Makanan
Tambahan pada kegiatan Posyandu di RT/RW Desa Mejasem Barat, Kec. Kramat,
Kab. Tegal dengan dana yang digunakan sebesar Rp. 28.525.000,- (dua puluh
delapan juta lima ratus dua puluh lima ribu rupiah).
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. 1.475.000,- ( satu juta empat ratus tujuh
puluh lima ribu rupiah).
G. HASIL YANG DICAPAI DAN MANFAAT YANG DIPEROLEH :
Adapun hasil yang dicapai dan manfaat kegiatan pelayanan kesehatan yang dijalankan
oleh posyandu RW 1 s/d RW 19 berupa Pemberian Makanan Tambahan (PMT) adalah
- Peningkatan Gizi :
- Meningkatkan dan memberikan pendidikan gizi kepada masyarakat.
- Meningkatkan nilai kandungan protein dan kalori yang cukup kepada anak-anak
dibawah umur 5 tahun dan kepada ibu yang menyusui.

H. SWADAYA MASYARAKAT :
Anggaran swadaya pada kegiatan peningkatan ketahanan masyarakat tahun 2018
berupa penyediaan makanan tambahan pada kegiatan posyandu di RW 1 s/d RW 19 dari
masyarakat sebesar Rp. 3.800.000,- ( tiga juta delapan ratus ribu rupiah ) yaitu berupa
transport kader posyandu.

I. PERMASALAHAN :
- tidak ada

J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

- telah dibelanjakan.

K. SARAN
- Bantuan keuangan masih sangat dibutuhkan
- Bantuan dapat ditingkatkan untuk pencapaian yang lebih luas.

L. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan Peningkatan Ketahanan
Masyarakat berupa Penyediaan Makanan Tambahan Posyandu dalam mendukung
peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh TPK secara swakelola dari
dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2018 ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mejasem Barat, 29 Desember 2018

Ketua TPK Desa Mejasem Barat

PURWANTINI, SH

Mengetahui

Ketua BPD Kepala Desa Mejasem Barat

Mejasem Barat Kec.Kramat Kab. Tegal

Drs. ABDUL MUSLICH, Msi SUGITO, SH

 M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir sehingga
lebih meyakinkan )

* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa

Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :

1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto Kegiatan 0 %, 50%, kerja bakti/gotong royong dan 100 % dari sudut pandang yang
sama .

CONTOH

BERKAS YANG HARUS DISEDIAKAN OLEH DESA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

(BANKEU PEMDES)

UNTUK
PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
 CONTOH

BERKAS YANG HARUS DISEDIAKAN OLEH DESA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

(BANKEU PEMDES)

UNTUK

OPERASIONAL
KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
( KPMD )