FORM PENGUMPULAN BASIS DATA

Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal

Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

FORM BASIS DATA

BIDANG PERUMAHAN
DAN KAWASAN PERMUKIMAN

Disusun Oleh :

Bidang Tata Perumahan dan Permukiman

Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2019

Hal. 1
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 FORM PENGUMPULAN BASIS DATA
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

FORM BASIS DATA

DATA UMUM
(Kependudukan dan Dokumen)

Hal. 2
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 FORM PENGUMPULAN BASIS DATA
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

Tujuan : Pengumpulan data dilakukan untuk menyusun Basis Data Bidang Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan sesuai amanat Undang- Undang Nomor 1 Tahun
2011 dan Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2015 Pasal 17 Ayat A.

Target Responden : Desa

Desa :

BIDANG : Data Umum

Sub bidang : Kependudukan

1. Proyeksi Jumlah Penduduk 20 Tahun Ke depan (5 tahunan) : (tabel sesuaikan dengan dokem RTRW)
2. Proyeksi Kepadatan Penduduk 20 tahun ke depan (5 tahunan) : (tabel sesuaikan dengan dokem RTRW)
3. Demografi Penduduk Di Kabupaten / Kota Tahun 2017 dan 2018

Jumlah Penduduk Menurut Pertumbuhan Kepadatan

No Desa Jenis Kelamin Jumlah KK Penduduk Rata penduduk
– Rata
Laki – laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Sumber Data : Jawa Tengah dalam angka, Kab/Kota dalam angka, podes,dukcapil,susensitas,SDKI 2018

No Desa Jumlah Penduduk Menurut Jumlah KK Pertumbuhan Kepadatan

Jenis Kelamin Penduduk Rata penduduk
– Rata
Laki – laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Sumber Data : Jawa Tengah dalam angka, Kab/Kota dalam angka, podes,dukcapil,susensitas,SDKI 2018

Hal. 3
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
Keterangan :
2.Diisi Nama Kecamatan/Kelurahan/Desa;
3.Diisi jumlah jenis kelamin laki laki
4.Diisi jumlah jenis kelamin perempuan
5.Diisi jumlah KK sesuai kecamatn/kelurahan/Desa
6.Diisi pertumbuhan penduduk rata rata sesuai Kecmatan/kelurahan/Desa
7.Diisi kepadatan penduduk sesuai Kecamatan/Kelurahan/Desa

Mengetahui,
Kepala Desa .........................

(............................................)

Hal. 4
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
FORM PENGUMPULAN BASIS DATA
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

Tujuan : Pengumpulan data dilakukan untuk menyusun Basis Data Bidang Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan sesuai amanat Undang- Undang Nomor 1 Tahun
2011 dan Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2015 Pasal 17 Ayat A.

FORM BASIS DATA

DATA PERUMAHAN

Hal. 5
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 FORM PENGUMPULAN BASIS DATA
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

Tujuan : Pengumpulan data dilakukan untuk menyusun Basis Data Bidang Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan sesuai amanat Undang- Undang Nomor 1 Tahun
2011 dan Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2015 Pasal 17 Ayat A.

Target Responden : Desa

Desa :

BIDANG : PERUMAHAN

Sub bidang : Data Umum Perumahan

1. Status kepmilikan Rumah (Tahun 2017-2018) dapat diisi pada tabel

No Detail Lokasi Jumlah Status Kepimilikan Rumah Tahun 2017 Backlog Baclog
(Kecamatan/Keluraha KK (unit) Kepimil Penghunian
n/Desa Milik Sewa Bebas Rumah Lainya ikan
Sendiri Sewa Dinas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
dst

No Detail Lokasi Jumlah Status Kepimilikan Rumah Tahun 2018 Backlog Baclog
(Kecamatan/Keluraha KK (unit) Kepimil Penghunian
n/Desa Milik Sewa Bebas Rumah Lainya ikan
Sendiri Sewa Dinas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
dst
Sumber Data : SDKI/PK 2015,RPLP Kotaku,RP3Form 18 Perumahan

Keterangan:

2.diisi lokasi Kecamatan?Kelurahan/Desa

3.diisi jumlah KK
4-8. jumlahrumah berdasarkan Status Kepemiikan Rumah Tahun 2017/2018
9.Backlog kepimilikan rumah
10.Backog Penghunian Rumah

Hal. 6
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
2. Data Fisik Bangunan Rumah

No Detail DATA TAHUN 2017

Lokasi Pembangunan
(Kecamatan Rumah
/Kelurahan fisik Bangunan Luas Fisik Bangunan Rumah Rumah MBR Non
/Desa Rumah Dengan Dengan MBR
Rumah Rumah Luas Bangunan < Luas 1 KK > 1 KK
Tapak Susun 8 m2 Bangunan<
2
/Aparte 8m
men
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
dst

No Detail DATA TAHUN 2018

Lokasi Pembangunan
(Kecamatan Rumah
/Kelurahan fisik Bangunan Luas Fisik Bangunan Rumah Rumah MBR Non
/Desa Rumah Dengan Dengan MBR
Rumah Rumah Luas Bangunan < Luas 1 KK > 1 KK
2
Tapak Susun 8m Bangunan<
2
/Aparte 8m
men
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
dst
Sumber Data: Susenas, SDKT/PK 2015,PBDT, Form 18 Perumahan

Keterangan:
2. diisi lokasi Kecamatan/Kelurahan/desa Data Fisik Bangunan Rumah
3. Jumlah Bangunan Fisik Rumah Tapak pada tahun 2107/2018
4. Jumlah Fisik Bangunan Rumah Rusun/Apartemen pada tahun 2017/2018
5. Luas Fisik Banguan Rumah Tapak < Bm² pada tahun 2017/2018
6. Luas Fisik Bangunan Rumah Tapak > Bm² pada tahun 2017/2018
7. Jumlah Rumah dengan 1 KK pada tahun 2017/2018
8. Jumlah Rumah dengan > 1 KK pada tahun 2017/2018
9. Jumlah Rumah Bagi MBR berdasarkan jumlah IMB 2017/2018
10. Jumlah Rumah Bagi non MBR berdasarkan jumlah IMB 2017/2018

Mengetahui,
Kepala Desa .........................

Hal. 7
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 (...........................................

FORM PENGUMPULAN BASIS DATA

Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

Tujuan : Pengumpulan data dilakukan untuk menyusun Basis Data Bidang Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan sesuai amanat Undang- Undang Nomor 1 Tahun
2011 dan Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2015 Pasal 17 Ayat A.

Target Responden : Desa

Desa :

BIDANG : PERUMAHAN

Sub bidang : Pembiayaan pembangunan Rumah menurut bentuk fisik rumah

1. Indentifikasi Pembiyaan pembanguanan berdasarkan bentuk fisik bangunan rumah Kabupaten/Kota

No Kecamatan Kel/ Data Tahun 2017 Data Tahun 2018

Desa Rumah Susun Rumah Khusus Rumah Tapak Rumah
Susun/Apartemen
Rp. Juta Σ Unit Rp. Juta Σ Unit Rp. Juta Σ Unit Rp. Juta Σ Unit
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
APBD (Dekon dan Dau)
1
2
3
APBN Reguler
1
2
3
Sumber Dana Lainnya (CSR)
1
2
3
Sumber Data : DPA Dnas Terkait, LKPJ Dnas Terkait

Keterangan:
2 dan 3: diisi lokasi Kecamtan Kelurahan/Desa rumah terbangun
4 dan 5: alokasi pembiyaan dan jumlah unit Rumah Susun pada tahun 2017
6 dan 7: alokasi pembiayaan dan jumlah unit Rumah Khusu pada tahn 2107
8 dan 9: alokasi Pembiayaan dan jumlah unit Rumah Susun pada tahun 2018
10 dan 11 alokasi pembiyaan Rumah Khusus pada tahun 2018

Mengetahui,
Kepala Desa .........................

Hal. 8
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 (...........................................)

FORM PENGUMPULAN BASIS DATA

Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

Tujuan : Pengumpulan data dilakukan untuk menyusun Basis Data Bidang Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan sesuai amanat Undang- Undang Nomor 1 Tahun
2011 dan Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2015 Pasal 17 Ayat A.

Target Responden : Desa

Desa :

BIDANG : PERUMAHAN

Sub bidang : Pembiayaan pemeliharaan rumah menurut jenis rumah

1. Identifikasi pembiayaan pemeliharaan berdasarkan jenis rumah kabupaten/kota;

No Kecamatan Kel/Desa Alokasi pembiayaan tahun 2017 (Rp. Juta)

Rumah Susun Rumah Khusus Rumah Negara
Rp. Juta Σ Unit Rp. Juta Σ Unit Rp. Juta Σ Unit
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
APBD (Dekon dan Dau)
1
2
3
APBN Reguler
1
2
3
Sumber Dana Lainnya (DAK)
1
2
3

No Kecamatan Kel/Desa Alokasi pembiayaan tahun 2018 (Rp. Juta)

Rumah Susun Rumah Khusus Rumah Negara
Rp. Juta Σ Unit Rp. Juta Σ Unit Rp. Juta Σ Unit
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
APBD (Dekon dan Dau)
1
2
3
APBN Reguler
1
2
3
Sumber Dana Lainnya (DAK)
1
2

Hal. 9
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 3
Sumber Data : Perda SOTK,DPA Kab/Kota,DPA Prov,RP3KP

Keterangan:
2-3. Diisi lokasi Kecamatan/Kelurahan/Desa rumah terbangun
4-5. Alokasi pemeliharaan dan jumlah unit rumah susun pada Tahun tersebut;
6-7. Alokasi pemeliharaan dan jumlah unit rumah khusus pada tahun tersebut;
8-9. Alokasi pemeliharaan dan jumlah unit rumah Negara pada tahun tersebut.

Mengetahui,
Kepala Desa .........................

(............................................)

Hal. 10
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 FORM PENGUMPULAN BASIS DATA
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

Tujuan : Pengumpulan data dilakukan untuk menyusun Basis Data Bidang Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan sesuai amanat Undang- Undang Nomor 1 Tahun
2011 dan Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2015 Pasal 17 Ayat A.

Target Responden : Desa

DESA :
BIDANG : PERUMAHAN
SUB BIDANG : Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)

1. Pembiayaan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) untuk PENINGKATAN KUALITAS Tahun 2017 – 2018

NO Kecamatan Kel/Desa Peningkatan Kualitas RTLH Sumber dana APBD Kab.

Unit Rupiah BPDT (Unit) Non-BPDT (Unit)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
dst

NO Kecamatan Kelurahan Peningkatan Kualitas RTLH Sumber dana Desa

Unit Rupiah BPDT (Unit) Non-BPDT (Unit)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
dst

NO Kecamatan Kelurahan Peningkatan Kualitas RTLH Sumber dana CSR

Unit Rupiah BPDT (Unit) Non-BPDT (Unit)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
dst
Sumber : DIPA APBN, DPA Dinas terkait, Laporan Pelaksanaan Pembangunan dinas terkait (e-Monitoring)

Keterangan:
2 dan 3. diisi lokasi Kecamatan/Kelurahan/Desa pembiayaan RTLH
4. total jumlah unit RTLH yang ditangani pada Tahun tersebut;
5. alokasi pembiayaan penenganan RTLH Tahun tersebut;
Hal. 11
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
6. jumlah penanganan unit RTLH untuk BPDT Tahun tersebut;
7. jumlah penanganan unit RTLH untuk Non BPDT Tahun tersebut;

2. Pembiayaan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) untuk PEMBANGUNAN BARU Tahun 2017 – 2018

NO Kecamatan Kelurahan Pembangunan Baru RTLH Sumber dana APBD Kab.

Unit Rupiah BPDT (Unit) Non-BPDT (Unit)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
dst
Sumber : DIPA APBN, DPA Dinas terkait, Laporan Pelaksanaan Pembangunan dinas terkait (e-Monitoring)

Keterangan:
2 dan 3. diisi lokasi Kecamatan/Kelurahan/Desa pembiayaan RTLH
4. total 1 jumlah unit RTLH yang ditangani pada Tahun tersebut;
5. alokasi pembiayaan penenganan RTLH Tahun tersebut;
6. jumlah penanganan unit RTLH untuk BPDT Tahun tersebut;
7. jumlah penanganan unit RTLH untuk Non BPDT Tahun tersebut;

3. Jumlah Rumah Tidak Layak Huni Eksisting

NO Kecamatan/Kelurahan/Desa Jumlah RTLH

Versi BDT Veritikasi Pemda
(1) (2) (3) (4)
1
2
3
dst
Catatan : Lampirkan detail titik lokasi RTLH sesuai Peta Sebaran
Sumber Data : Susenas, SDKI/PK, BDPDT

Keterangan:
2. Diisi lokasi Kecamatan/Kelurahan/Desa Pembiayaan RTLH
3-4. Diisi jumlah unit RTLH.

Mengetahui,
Kepala Desa .........................

(............................................)

Hal. 12
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 FORM PENGUMPULAN BASIS DATA
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

FORM BASIS DATA

DATA KAWASAN PERMUKIMAN

Hal. 13
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 FORM PENGUMPULAN BASIS DATA
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

Tujuan : Pengumpulan data dilakukan untuk menyusun Basis Data Bidang Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan sesuai amanat Undang- Undang Nomor 1 Tahun
2011 dan Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2015 Pasal 17 Ayat A.

Target Responden : Desa

DESA :
BIDANG : KAWASAN PERMUKIMAN
SUB BIDANG : Pembiayaan Penanganan Kawasan Kumuh

1. Identifikasi alokasi Penanganan Kawasan Kumuh di Kabupaten/Kota

Luas Kawasan Yang ditangani Tahun 2017

NO PAKET PEKERJAAN Detail Komponen Lokasi Kecamatan Kelurahan Alokasi Luasan
Pekerjaan Kaw. (Rp. Juta) Yang
Kumuh ditangani

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

APBD KABUPATEN/KOTA
1
2
3
Sumber Pendanaan Lainnya (CSR)
1
2
3

Luas Kawasan Yang ditangani Tahun 2018

NO PAKET PEKERJAAN Detail Komponen Lokasi Kecamatan Kelurahan Alokasi Luasan
Pekerjaan Kaw. (Rp. Juta) Yang
Kumuh ditangani

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

APBD KABUPATEN/KOTA
1
2
3
Sumber Pendanaan Lainnya (CSR)
1
Hal. 14
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 2
3

Keterangan:
2. Diisi Nama Paket Pekerjaan yang dilaksanakan pada tahun tersebut dalam rangka penanganan Kawasan Kumuh;
3. Diisi Komponen Paket Pekerjaan yang dilaksanakan pada tahun tersebut dalam rangka penanganan Kawasan
Kumuh;
4. Diisi kawasan kumuh tertangani sesuai Penetapan pada SK Kawasan Kumuh;
5. Diisi Lokasi Kecamatan terkait penanganan Kawasan Kumuh;
6. Diisi Lokasi kelurahan terkait penanganan Kawasanan Kumuh;
7. Diisi Alokasi penanganan Kawasan Kumuh sesuai Penetapan pada SK Kawasan Kumuh;|
8. Diisi Luasan Kawasan Kumuh tertangani.

Mengetahui,
Kepala Desa .........................

(............................................)

Hal. 15
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 FORM PENGUMPULAN BASIS DATA
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

Tujuan : Pengumpulan data dilakukan untuk menyusun Basis Data Bidang Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan sesuai amanat Undang- Undang Nomor 1 Tahun
2011 dan Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2015 Pasal 17 Ayat A.

Target Responden : Desa

DESA :
BIDANG : KAWASAN PERMUKIMAN
SUB BIDANG : Data Kawasan Kumuh

1. Total Luas Kawasan Permukiman Kumuh (sesuai SK Terakhir) : Ha

2. Penetapan Kawasan Kumuh

N Nama Kawasan Kumuh Penetapan Kawasn Kumuh Berdasarkan SK

O Terakhir
Kecamatan Kelurahan Nama Kawasan Luas Kaw Tipologi ∑RTLH
Kumuh (Ha) Kumuh (Unit)
(SK Akhir)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
dst
Sumber Data : Profil Kumuh, RP2KPKP, SK, RP3KP

N Nama Kawasan Kumuh Penetapan Kawasn Kumuh Berdasarkan Dok.

O RP2KPKP
Kecamatan Kelurahan Nama Luas Kaw Tipologi ∑RTLH
Kawasan Kumuh (Ha) Kumuh (Unit)
(SK Akhir)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
dst
Sumber Data : Profil Kumuh, RP2KPKP, SK, RP3KP

Hal. 16
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
Keterangan :
2. Diisi lokasi Kecamatan Kawasan Kumuh;
3. Diisi lokasi Kelurahan Kawasan Kumuh;
4. Disi Nama Kawasan Kawasan Kumuh;
5. Diisi luas Kawasan Kumuh;
6. Diisi Tipologi Kumuh sesuai SK Akhir/Perubahan
7. Diisi jumlah RTLH pada Kawasan Kumuh.

Mengetahui,
Kepala Desa .........................

(............................................)

Hal. 17
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 FORM PENGUMPULAN BASIS DATA
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

Tujuan : Pengumpulan data dilakukan untuk menyusun Basis Data Bidang Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan sesuai amanat Undang- Undang Nomor 1 Tahun
2011 dan Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2015 Pasal 17 Ayat A.

Target Responden : Desa

DESA :
BIDANG : KAWASAN PERMUKIMAN
SUB BIDANG : Prasarana Air Minum

1. Capaian pelayanan Air Minum di Kabupaten/Kota :

No Kabupaten/Kota Capaian Air Minum

2017 2018
(1) (2) (3) (4)
1

2. Identifikasi Jumlah Rumah Tangga menurut Penggunaan Air Minum

No Kecamatan/Kel/Desa Jumlah Rumah Tangga Menurut Sistem Penyediaan Air Minum

Ledeng/ Air Hujan/ Jaringan Sumur Sumur Bak
Kemasan Sungai Perpipaan Dangkal Pompa Penampung
(KK) (KK) (PAM,PDAM, (KK) (KK) Air Hujan
Perdesaan) (KK)
(KK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
ds
t
Sumber Data : RISPAM, RPJMD, LKPJ

Hal. 18
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
Keterangan:
2. Diisi nama Kecamatan/Kelurahan/Desa
3. Diisi jumlah KK yang menggunakan ledeng/kemasan
4. Diisi jumlah KK yang menggunakan air hujan/sungai
5. Diisi jumlah KK yang menggunakan jaringan perpipaan (PAM,PDAM,Perdesaan)
6. Diiisi jumlah KK yang menggunakan sumur dangkal
7. Diisi jumlah KK yang menggunakan sumur pompa
8. Diisi jumlah KK/Daya Tampung yang menggunakan Bak penampungan air hujan.

Mengetahui,
Kepala Desa .........................

(............................................)

Hal. 19
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 FORM PENGUMPULAN BASIS DATA
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

Tujuan : Pengumpulan data dilakukan untuk menyusun Basis Data Bidang Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan sesuai amanat Undang- Undang Nomor 1 Tahun
2011 dan Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2015 Pasal 17 Ayat A.

Target Responden : Desa

DESA :
BIDANG : KAWASAN PERMUKIMAN
SUB BIDANG : Pembiayaan Pembangunan Prasarana Air Minum

1. Identifikasi alokasi pembiayaan pembangunan Prasarana Air Minum

No Pemiayaan Prasarana Detail Tahun Anggaran

Lokasi 2017 2018
Alokasi ∑Unit Kapasitas Alokasi ∑Unit Kapasitas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Air Minum
1 SPAM Perkotaan;.....
2 SPAM Perdesaan;.....
3 SPAM Bukan
Perpipaan;.......
Data dilengkapi dengan PETA SEBARAN sebagai pelengkap data
Jenis prasarana dapat disesuaikan dengan kondisi di Kabupaten/Kota

Keterangan:
3. Diisi Lokasi Prasarana Air Minum Terbangun;
4 dan 5. Diisi total alokasi pembiayaan dan jumlah unit Prasarana Air Minum terbangun pada tahun 2017;
7 dan 8. Diisi total alokasi pembiayaan dan jumlah unit Prasarana Air Minum terbangun pada tahun 2018
6 dan 9. Diisi Kapasitas SPAM terbangun dalam satuan Liter/Detik.

Mengetahui,
Kepala Desa .........................

(............................................)

Hal. 20
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 FORM PENGUMPULAN BASIS DATA
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

Tujuan : Pengumpulan data dilakukan untuk menyusun Basis Data Bidang Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan sesuai amanat Undang- Undang Nomor 1 Tahun
2011 dan Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2015 Pasal 17 Ayat A.

Target Responden : Desa

DESA :
BIDANG : KAWASAN PERMUKIMAN
SUB BIDANG : Prasarana Air Limbah

1. Capaian Pelayanan Air Limbah di Kabupaten/Kota

Capaian Air Limbah

No Kabupaten/Kota
2017 2018
(1) (2) (3) (4)
1      

Prasarana Sistem Pengelolaan dan Pengolahan Air Limbah 2017 dan 2018;

Jumlah Pengguna Prasarana Sanitasi

Jumlah Unit Pengelolaan (Unit)
(KK)
Kecamatan/Kelurahan/
No Jamba Jamban
Desa
n Bersam Jamban Lainny MCK IPAL IPLT
Sendiri a Umum a Komunal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1                
2                
3                
ds
t                
Sumber Data: RIS Limbah, SSk, Profil Sanitasi

Jumlah Unit Pengelolaan

Jumlah Pengguna Prasarana Sanitasi (KK)
Kecamatan/Kelurahan/ (Unit)
No
Desa Jamban Jamban Jamban MCK
IPAL IPLT
Sendiri Bersama Umum Lainnya Komunal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1                
2                
3                
ds
t                
Hal. 21
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
Sumber Data: RIS Limbah, SSk, Profil Sanitasi

Keterangan:

2. Diisi nama Kecamatan/Kelurahan/Desa

3. Diisi jumlah KK yang menggunakan jamban sendiri
4. Diisi jumlah KK yang menggunakan jamban bersama
5. Diisi jumlah KK yang menggunakan jamban umum
6. Diisi jumlah KK yang menggunakan lainnya
7. Diisi jumlah unit pengelolaan MCK Komunal
8. Diisi jumlah unit pengelolaan IPAL
9. Diisi jumlah unit pengelolaan IPLT

Mengetahui,
Kepala Desa .........................

(............................................)

Hal. 22
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 FORM PENGUMPULAN BASIS DATA
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

Tujuan : Pengumpulan data dilakukan untuk menyusun Basis Data Bidang Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan sesuai amanat Undang- Undang Nomor 1 Tahun
2011 dan Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2015 Pasal 17 Ayat A.

Target Responden : Desa

DESA :
BIDANG : KAWASAN PERMUKIMAN
SUB BIDANG : Alokasi Pembiayaan Pembangunan Prasarana Persampahan

1. Identifikasi alokasi pembiayaan pembangunan Prasarana Persampahan di Kabupaten/Kota

No Pembiayaan Detail Lokasi Tahun Anggaran Total

Prasarana Kecamatan Kelurahan/ 2017 2018 2017 2018
Desa Alokasi Σ'Unit Alokasi Σ'Unit Alokasi Σ'Unit
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Persampahan
1 TPS 3R
2 TPST
3 SPA
4 TPA

* data dilengkapi dengan PETA SEBARAN sebagai pelengkap data

** jenis prasarana dapat disesuaikan dengan kondisi di Kabupaten/Kota

Keterangan:

Dapat ditambahkan sesuai dengan jenis prasarana persampahan dimasing-masing Kabupaten/Kota

3 dan 4. diisi detail LOKASI kecamatan dan kelurahan prasarana persampahan;
5 dan 6. diisi total alokasi pembiayaan dan jumlah unit prasarana persampahan terbangun pada tahun 2017
7 dan 8. diisi total alokasi pembiayaan dan jumlah unit prasarana persampahan terbangun pada tahun 2018
9 dan 10. diisi total alokasi pembiayaan dan jumlah unit prasarana persampahan terbangun dalam kurun waktu 2
Tahun

Mengetahui,
Kepala Desa .........................

Hal. 23
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 (............................................)

FORM PENGUMPULAN BASIS DATA

Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

Tujuan : Pengumpulan data dilakukan untuk menyusun Basis Data Bidang Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan sesuai amanat Undang- Undang Nomor 1 Tahun
2011 dan Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2015 Pasal 17 Ayat A.

Target Responden : Desa

DESA :
BIDANG : KAWASAN PERMUKIMAN
SUB BIDANG : Prasarana Persampahan

1. Capaian Penanganan Persampahan di Kabupaten/Kota

Capaian Persampahan
No Kabupaten/Kota
2017 2018
(1) (2) (3) (4)
1      

2. Sistem Pengelolaan Persampahan

Agregat Data Agregat

Agregat Pelayanan
Pengangkutan Pengolahan Sampah
Persampahan (m3)
(m3/hari) (m3/hari)
Kecamatan/Kelurahan/
No Σ
Desa
Σtimbulan Kapasitas Tingkat Angkutan TPS3 TPS
SPA TPA
Persampaha Sampah Keterang Sampah R T
n TPS 3R kutan (Unit)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1                  
2                  
3                  
ds
t                  
Sumber Data: RIS Persampahan/SSK, Profil Sanitasi

Keterangan:
2. Diisi nama Kecamatan/Kelurahan/Desa

Hal. 24
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 3. Diisi nama Kecamatan/Kelurahan/Desa
4. Diisi agregat kapasitas sampah di TPS 3R
5. Diisi agregat tingkat keterangkutan sampah
6. Diisi agregat jumlah angkutan sampah
7. Diisi agregat (kapasitas pengolahan) TPS 3R
8. Diisi agregat (kapasitas pengolahan) TPST
9. Diisi agregat (kapasitas pengolahan) SPA
10. Diisi agregat (kapasitas pengolahan) TPA
3. Prasarana Pengolahan Sampah

Jumlah Unit Pengolahan Sampah

No Kecamatan/Kelurahan/Desa
TPS3R TPST SPA TPA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1          
2          
3          
dst          
Sumber Data: RIS Persampahan/SSK, Profil Sanitasi
Keterangan:
2. Diisi nama Kecamatan/Kelurahan/Desa
3. Diisi jumlah Unit TPS 3R
4. Diisi jumlah Unit TPST
5. Diisi jumlah Unit SPA
6. Diisi jumlah Unit TPA

Mengetahui,
Kepala Desa .........................

(............................................)

Hal. 25
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 FORM PENGUMPULAN BASIS DATA
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Tegal
Jalan Cut Nyak Dien No 13 Slawi Kode Pos 52416

Tujuan : Pengumpulan data dilakukan untuk menyusun Basis Data Bidang Perumahan,
Kawasan Permukiman dan Pertanahan sesuai amanat Undang- Undang Nomor 1 Tahun
2011 dan Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2015 Pasal 17 Ayat A.

Target Responden : Desa

DESA :
BIDANG : KAWASAN PERMUKIMAN
SUB BIDANG : Alokasi Pembiayaan Pembangunan Prasarana Air Limbah

1. Identifikasi alokasi pembiayaan pembangunan Prasarana Air Limbah di Kabupaten/Kota

No Pembiayaan Prasarana Detail Lokasi Tahun Anggaran Total

Kecamata Kelurahan/ 2017 2018 2017 2018
n Desa Alokasi Σ'Unit Alokasi Σ'Unit
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Air Limbah
1 Jamban Sendiri
2 Jamban Bersama
3 Jamban Umum
4 Jumlah Tangki Septik
5 Jumlah MCK
6 IPAL
7 IPLT
8 Unit Mandi Cuci Kakus
(MCK)

* data dilengkapi dengan PETA SEBARAN sebagai pelengkap data

** jenis prasarana dapat disesuaikan dengan kondisi di Kabupaten/Kota

Keterangan:

dapat ditambahkan sesuai dengan jenis prasarana air limbah dimasing-masing Kabupaten/Kota
3 dan 4. diisi total alokasi pembiayaan dan jumlah unit prasarana air limbah terbangun pada tahun 2017
5 dan 6. diisi total alokasi pembiayaan dan jumlah unit prasarana air limbah terbangun pada tahun 2018
7 dan 8. diisi total alokasi pembiayaan dan jumlah unit prasarana air limbah terbangun dalam kurun waktu 2 Tahun

Mengetahui,
Kepala Desa ........................
Hal. 26
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019
 (............................................)

Hal. 27
FORM BASIS DATA PERUMAHAN 2019