DAFTAR USULAN DATA PENERIMA BANTUAN PENANGANAN COVID-19 TAHUN 2020 UNTUK SOSIAL SAFETY NET/JARING PENGAMAN SOSIAL

Kepemilik BLT
Nama Lengkap (Kepala Jumlah Anggota Tanggal Lahir Mata Pencaharian Kepemilik Kepemilik OPD
N0. KK NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Alamat Kabupaten Kecamatan Kelurahan/Desa an Kartu DTKS Korlan BLT Desa KET
Keluarga) Keluarga (dd/mm/yy) Utama an PKH an BPNT PENGUSUL
Pra Kerja tas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

Keterangan Petunjuk Pengisian

Kolom (1) Diisi nomor Kartu Keluarga KEPALA PERANGKAT DAERAH
Kolom (2) Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) dari Kepala Keluarga yang mengajukan bantuan
Kolom (3) Diisi nama lengkap kepala keluarga (personal yang mengajukan bantuan)
Kolom (4) Diisi jumlah anggota keluarga (tanggungan)
Kolom (5) Diisi dengan huruf L jenis kelamin laki-laki dan P untuk perempuan ____________________
Kolom (6) Diisi dengan uraian tempat lahir
Kolom (7) Diisi dengan tanggal kelahiran dengan format (dd/mm/yy) yakni(tanggal/bulan/tahun)
Kolom (8) Diisi dengan alamat detail dusun/RT/RW/Jalan
Kolom (9) Diisi dengan nama Kabupaten domisili saat ini sesuai KTP
Kolom (10) Diisi dengan nama Kecamatan domisili
Kolom (11) Diisi dengan nama desa/kelurahan domisili
Kolom (12) Diisi dengan Mata Pencaharian Utama (Sesuai dengan kategori usulan) cth...Nelayan/peternak.. sopir...pedagang pracangan...Karyawan swasta kena PHK...
Kolom (13) Diisi dengan angka 0 (untuk keluarga bukan penerima PKH) dan angka 1 (untuk keluarga penerima PKH)
Kolom (14) Diisi dengan angka 0 (untuk keluarga bukan penerima BPNT ) dan angka 1 (untuk keluarga penerima BPNT)
Kolom (15) Diisi dengan angka 0 (untuk keluarga bukan penerima program Pra Kerja) dan angka 1 (untuk keluarga penerima Pra Kerja)
Kolom (16) Diisi dengan angka 0 (untuk keluarga bukan DTKS/Data terpadu kesejahteraa sosial) dan angka 1 (untuk keluarga bukan DTKS/Data terpadu kesejahteraan sosial)
Kolom (17) Diisi dengan angka 0 (untuk keluarga bukan penerima BLT Korlantas ) dan angka 1 (untuk keluarga penerima BLT Korlantas)
Kolom (18) Diisi dengan angka 0 (untuk keluarga bukan penerima BLT Dana Desa ) dan angka 1 (untuk keluarga penerima BLT Dana Desa)
Kolom (19) Diisi dengan nama OPD pengusul
Kolom (20) Diisi keterangan tambahan bila diperlukan