PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL F.1-01

FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
Nomor KK :
NAMA KEPALA KELUARGA : PROVINSI : SULAWESI TENGGARA
ALAMAT : KABUPATEN / KOTA : KOLAKA UTARA
KODE POS : KECAMATAN : PAKUE UTARA
TELPON : KELURAHAN / DESA : PAKUE
NO NAMA LENGKAP NOMOR KTP / NIK ALAMAT SEBELUMNYA NOMOR PASPOR TANGGAL BERAKHIR PASPOR

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1

JENIS TGL/BLN/THN AKTA NOMOR AKTA GOL. STATUS AKTA NOMOR AKTA TANGGAL AKTA NOMOR AKTA TANGGAL
NO TEMPAT LAHIR UMUR AGAMA
KELAMIN LAHIR LAHIR KELAHIRAN DARAH KAWIN NIKAH PERKAWINAN PERKAWINAN CERAI PERCERAIAN PERCERAIAN
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

STATUS KELAIN
CACAT PENDIDIKAN PEKERJAAN NIK IBU NAMA LENGKAP IBU NIK AYAH NAMA LENGKAP AYAH
NO. HB KEL. FISIK
(22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30)
1

PETUGAS REGISTRAR KEPALA DESA / LURAH CAMAT PAKUE UTARA

(.) ( ) ( )
 F-1.06

FORMULIR BIODATA PENDUDUK UNTUK PERUBAHAN DATA

WARGA NEGARA INDONESIA
I. DATA WILAYAH
1 Kode - Nama Provinsi 7 4 SULAWESI TENGGARA
2 Kode - Nama Kabupaten/Kota 0 8 KOLAKA UTARA
3 Kode - Nama Kecamatan 1 1 PAKUE UTARA
4 Kode - Nama Kelurahan/Desa PUUNDOHO

II. DATA KELUARGA

1 Nama Kepala Keluarga
2 Nomor Kartu Keluarga 9
3 Alamat Keluarga RT RW
Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Lingk/Banjar/Negeri

Kode Pos Telepon

III. DATA INDIVIDU
1 Nama Lengkap
2 NIK / No. KTP / Nopen
3 Gelar
4 Alamat sebelumnya
a. Gelar Akademis, Sebutkan :
b. Gelar Kebangsawanan, Sebutkan :
c. Gelar Keagamaan, Sebutkan :
Untuk pencatatan gelar lebih lanjut, mohon dapat mengisi Form. Pencatatan Gelar
RT RW
Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Lingk/Banjar/Negeri

Kode Pos Telepon

5 Nomor Paspor
6 Tanggal Berkahir Paspor
7 Jenis Kelamin 1 Laki-laki 2 Perempuan
8 Tempat Lahir PAKUE
9 Taggal Lahir
10 Umur Tahun
11 Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir 1 Tidak Ada 2 Ada
12 Nomor Kata Kelahiran/Surat Kenal Lahir
13 Golongan Darah 1 A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A- 7 B+ 8 B-
9 AB+ 10 AB- 11 O+ 12 O- 13 Tidak tahu
14 Agama/Kepercayaan 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hucu
7 Penghayat Kepercayaan, Sebutkan
8 Lainnya, sebutkan
15 Status Perkawinan 1 BelumKawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mat
16 Akta Perkawinan/Buku Nikah 1 Tidak Ada 2 Ada
17 Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah
18 Tanggal Perkawinan
19 Akta Perceraian/Surat Cerai 1 Tidak Ada 2 Ada
20 Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai
21 Tanggal Perceraian
22 Status Hubungan dalam Keluarga 1 Kepala Keluarga
2 Suami 3 Isteri 4 Anak 5 Menantu
6 Cucu 7 Orang Tua 8 Mertua 9 Famili Lain
10 Pembantu 11 Lainnya
23 Kelainan Fisik dan Mental 1 Tidak Ada 2 Ada
24 Penyandang Cacat 1 Cacat fisik 2 Cacat Netra/Buta 3 Cacat Rungu
4 Cacat Mental/Jiwa 5 Cacat Fisik dan Mental 6 Lainnya

25 Pendidikan Terakhir 1 Tidak/Belum Sekolah 2 Tidak Tamat SD/Sederajat 3 Tamat SD/Sederajat

4 SLTP/Sederajat 5 SLTA/Sederajat 6 Diploma I/II
7 Akademi/Diploma III/S.Muda 8 Diploma IV/Strata I 9 Strata II 10 Strata III
 F-1.06

26 Jenis Pekerjaan
No Jenis Pekerjaan No Jenis Pekerjaan No. Jenis Pekerjaan
A. Umum 33 Penata Busana B. Profesi selain PNS
1 Belum/Tidak Bekerja 34 Mekanik
2 Mengurus Rumah Tangga 35 Tukang Gigi 64 Dosen
3 Pelajar/Mahasiswa 36 Seniman 65 Guru
4 Pensiunan 37 Tabib 66 Pilot
5 Pegawai Negeri Sipil 38 Paraji 67 Pengacara
6 Tentara Nasional Indonesia 39 Perancang Busana 68 Notaris
7 Kepolisian RI 40 Penterjemah 69 Arsitek
8 Perdagangan 41 Imam Masjid 70 Akuntan
9 Petani/Pekebun 42 Pendeta 71 Konsultan
10 Peternak 43 Pastur 72 Dokter
11 Nelayan/Perikanan 44 Wartawan 73 Bidan
12 Industri 45 Ustadz/Mubaligh 74 Perawat
13 Konstruksi 46 Juru Masak 75 Apoteker
14 Transportasi 47 Promotor Acara 76 Psikiater/Psikolog
15 Karyawan Swasta 48 Anggota DPR RI 77 Penyiar Televisi
16 Karyawan BUMN 49 Anggota DPD 78 Penyiar Radio
17 Karyawan BUMD 50 Anggota BPK 79 Pelaut
18 Karyawan Honorer 51 Presiden 80 Penelit
19 Buruh Harian Lepas 52 Wakil Presiden 81 Sopir
20 Buruh Tani/Perkebuna 53 Anggota Mahkamah 82 Pialang
21 Buruh Nelayan/Perikanan 54 Konstitusi 83 Paranormal
22 Buruh Peternakan 55 Anggota Kabinet 84 Pedagang
23 Pembantu Rumah Tangga 56 Duta Besar 85 Perangkat Desa
24 Tukang Cukur 57 Gubernur 86 Kepala Desa
25 Tukang Listrik 58 Wakil Gubernur 87 Biarawat
26 Tukang Batu 59 Bupati 88 Wiraswasta
27 Tukang Kayu 60 Wakil Bupati 89 Lainnya
28 Tukang Sol Sepatu 61 Walikota
29 Tukang Las/Pandai Besi 62 Wakil Walikota
30 Tukang Jahit 63 Anggota DPRD Provinsi
31 Penata Rambut Anggota DPRD Kabupaten
32 Penata Rias

IV. DATA ORANG TUA

1 N I K Ibu
2 Nama Lengkap Ibu
3 N I K Ayah
4 Nama Lengkap Ayah

V. DATA ADMINISTRASI
1 Nama Ketua RT
2. Nama Ketua RW

P E R N YATAAN :
Demikian Formulir ini saya isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

2016
Mengetahui, P e m o h o n,
Kepala Desa Puundoho Foto Pemohon

Mengetahui:
Camat Pakue utara
F-1.06
 F-1.15
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 1 1 PAKUE UTARA
KELURAHAN / DESA PAKUE

Nama lengkap pemohon :

NIK Pemohon :
No. Kartu Keluarga :
Alamat pemohon : RT RW
a. Desa/Kel. PAKUE b. Kecamatan PAKUE UTARA
d. Kab./Kota KOLAKA UTARA d. Provinsi SULTRA
Kode Pos Telepon
Alasan Pemohonan 1 1. Karena membentuk rumah tangga baru 3. Lainnya
2. Karena kartu keluarga hilang/rusak
Jumlah Anggota Keluarga orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

Pemohon
C a m a t Pakue utara An. Kepala Desa Pakue
 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 1 1 PAKUE UTARA
KELURAHAN / DESA

1. Nama lengkap pemohon

2. NIK Pemohon
3. Nama Kepala Keluarga
4. No. KK
5, Alamat pemohon RW
a. Desa/Kel.
d. Kab./Kota
Kode Pos Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama

7, No. KK Lama
8. Alamat Keluarga Lama RT RW
a. Desa/Kel. b. Kecamatan
d. Kab./Kota d. Provinsi
Kode Pos Telepon

9. Alasan Pemohonan 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
10, Jumlah Anggota Keluarga orang
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

Teposua, 2015
Mengetahui : Pemohon
C a m a t Pakue Utara Kepala Desa Teposua

( )
 F-1.21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

PEMERINTAH PROVINSI : 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN : 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN : 1 1 PAKUE UTARA
KELURAHAN / DESA : PAKUE
A. Baru B. Perpanjangan C. Pergantian
1. Nama
2. No. KK
3. NIK
4. Alamat DUSUN IV DESA LAWATA, KEC. PAKUE UTARA

RT RW Kode Pos 9 3 5 5 4
PHOTO JEMPOL Specimen Tanda Tangan PAKUE, 2016
Pemohon

Atau...>

Ket. : Cap Jempol / Tanda Tangan

Mengetahui:
An. KEPALA DESA PAKUE
SEKDES

MUH. ALBAR, SE
 F-1.24
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Kompleks Perkantoran Pemda Kolaka Utara No. Lasusua 93911

PROVINSI : 7 4 SULAWESI TENGGARA

KABUPATEN : 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN : 1 1 PAKUE UTARA
DESA/KELURAHAN : PAKUE
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Dalam Satu Desa/Kelurahan
Nomor :475 / / DP /2015

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kel.
b. Kecamatan
Kode Pos 9 3 5 5 4 Telpon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nomor KK tetap

Bagi yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Nama Kepala Keluarga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kel. PAKUE c. Kab./Kota KOLAKA UTARA
b. Kecamatan PAKUE UTARA d. Provinsi SULTRA
7. Keluarga yang datang:
MASA
NO NIK NAMA BERLAKU KTP SHDK
S/D

Dikeluarkan oleh :
an. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
an. Kepala Desa / Lurah
sekdes

(MUH. ALBAR. SE)

 F-1.26
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Kompleks Perkantoran Pemda Kolaka Utara No. Lasusua 93911

PROVINSI : 7 4 SULAWESI TENGGARA

KABUPATEN : 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
Nomor ........................................

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kel. c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telpon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN

1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya

2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ......................
2. Alamat tujuan pindah RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kel. c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telpon
3. Jenis kepindahan 1. Kepala Keluarga 3. Sebagian Anggota
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg. Kel 4. Anggota keluarga
4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nomor KK tetap
Bagi yg tidak pindah
5. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nomor KK tetap
Bagi yang pindah
6. Keluarga yang datang:
MASA
NO NIK NAMA BERLAKU KTP SHDK
S/D

............................, .....................................

Dikeluarkan oleh :
an. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kepala Desa / Lurah

(.............................................................)
 F-1.28
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Kompleks Perkantoran Pemda Kolaka Utara No. Lasusua 93911

PROVINSI : 7 4 SULAWESI TENGGARA

KABUPATEN : 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN : 1 1 PAKUE UTARA
DESA/KELURAHAN : PAKUE
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
Nomor ........................................

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW

a. Desa/Kel. c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telpon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nomor KK tetap

Bagi yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Nama Kepala Keluarga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kel. c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga yang datang:
MASA
NO NIK NAMA BERLAKU KTP SHDK
S/D

............................, .....................................

Dikeluarkan oleh :
an. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kepala Desa / Lurah

(.............................................................)
 F-1.30
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Kompleks Perkantoran Pemda Kolaka Utara No. Lasusua 93911

PROVINSI : 7 4 SULAWESI TENGGARA

KABUPATEN : 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN : 1 1 PAKUE UTARA
DESA/KELURAHAN :
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
Nomor: 475 / / 2016

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kel. c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telpon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN

1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya

2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ......................
2. Alamat tujuan pindah RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kel. c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telpon
3. Jenis kepindahan 1. Kepala Keluarga 3. Sebagian Anggota
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg. Kel 4. Anggota keluarga
4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nomor KK tetap
Bagi yg tidak pindah
5. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nomor KK tetap
Bagi yang pindah
6. Keluarga yang Pindah:
MASA
NO NIK NAMA BERLAKU KTP SHDK
S/D

............................, .....................................

Dikeluarkan oleh :
an. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Camat

(.............................................................)
 F-1.32
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Kompleks Perkantoran Pemda Kolaka Utara No. Lasusua 93911

PROVINSI : 7 4 SULAWESI TENGGARA

KABUPATEN : 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN : 1 1 PAKUE UTARA
DESA/KELURAHAN : PAKUE
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
Nomor ........................................

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kel. c. Kab./Kota KOLAKA UTARA
b. Kecamatan d. Provinsi SULAWESI TENGGARA
Kode Pos Telpon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nomor KK tetap

Bagi yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga *)Diisi bagi yang numpang KK

3. NIK Kepala Keluarga

4. Nama Kepala Keluarga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kel. c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga yang datang:
MASA
NO NIK NAMA BERLAKU KTP SHDK
S/D

PAKUE UTARA, 08- 2015

Dikeluarkan oleh :
an. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Camat

H. ACHKAM, S.Sos.
NIP. 196212151983021003
 F-1.36

PROVINSI : 7 4 SULAWESI TENGGARA

KABUPATEN : 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN : 1 1 PAKUE UTARA
DESA/KELURAHAN : PAKUE
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
Nomor : 475 / /2016

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kel. c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telpon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN

1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya

2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ......................
2. Alamat tujuan pindah RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kel. c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telpon
3. Jenis kepindahan 1. Kepala Keluarga 3. Sebagian Anggota
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg. Kel 4. Anggota keluarga
4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nomor KK tetap
Bagi yg tidak pindah
5. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nomor KK tetap
Bagi yang pindah
6. Keluarga yang pindah:
MASA
NO NIK NAMA BERLAKU KTP SHDK
S/D

Pakue, Januari 2016

Mengetahui:
An. Kepala Desa Pakue C a m a t Pakue utara PEMOHON
SEKDES

( MUH. ALBAR ,SE )

 F-1.38
PROVINSI : 7 4 SULAWESI TENGGARA
KABUPATEN : 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN : 1 1 PAKUE UTARA
DESA/KELURAHAN : PAKUE
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
Nomor :475/ / DP /2016

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kel. c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telpon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nomor KK tetap

Bagi yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Nama Kepala Keluarga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kel. c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga yang datang:
MASA
NO NIK NAMA BERLAKU KTP SHDK
S/D

PAKUE, 2016

Mengetahui:
An. Kepala Desa Pakue Camat Pemohon
SEKDES PAKUE UTARA

MUH. ALBAR, SE NIP.

 Kode F-2.01

Pemerintah Desa/Kelurahan : PAKUE

Kecamatan : PAKUE UTARA Ket: Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kabupaten/Kota : KOLAKA UTARA Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Kode Wilayah : Lembar 4 : Kecamatan

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

1 Nomor Kartu Keluarga : 7 4 0 8 1 1 1 7 0 9 1 4 0 0 0 1

2 Nama Kepala Keluarga : H E R M A N
BAYI / ANAK
1 NIK : *)Diisi petugas TPDK

2 Nama Lengkap Bayi : W A R D A H U M A I R A H H E R M A N

3 Jenis Kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
4 Tempat dilahirkan : 4 1. RS 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah
5 Tempat kelahiran : K O L A K A U T A R A
6 Hari dan Tgl Lahir : K A M I S Tgl 1 3 Bulan 0 3 Tahun 2 0 14
7 Pukul/Jam : 1 1 : 0 0
8 Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar dua 3. Kembar tiga 4. Kembar empat 5. Lainnya
9 Kelahiran Ke : 1 1, 2, 3, 4, 5, 6, dst
10 Penolong kelahiran : 2 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
11 Berat bayi : 3.8 Kg
12 Panjang bayi : 59 Cm

IBU
1 NIK : 7 4 0 8 1 1 4 7 0 7 8 8 0 0 0 1
2 Nama lengkap : U M I N U R S A K I N A H
3 Tanggal lahir : Tanggal 0 7 Bulan 0 7 Tahun 1 9 8 8
4 Pekerjaan : G U R U
5 Alamat :
a. Desa / Kel. PUUNDOHO c. Kab./Kota KOLAKA UTARA
b. Kec. PAKUE UTARA d. Prov. SUL-TRA
6 Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7 Keturunan :
8 Tanggal perkawinan : Tanggal 2 9 Bulan 0 8 Tahun 2 0 1 3

AYAH
1 NIK : 7 4 0 8 0 3 1 0 0 7 9 2 0 0 0 1
2 Nama lengkap : H E R M A N
3 Tanggal lahir : Tanggal 1 0 Bulan 0 7 Tahun 1 9 9 1
4 Pekerjaan : W I R A S W A S T A
5 Alamat :
a. Desa / Kel. PUUNDOHO c. Kab./Kota KOLAKA UTARA
b. Kec. PAKUE UTARA d. Prov. SUL-TRA
6 Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7 Kebangsaan : I N D O N E S I A

PELAPOR
1 NIK : 7 4 0 8 0 3 1 0 0 7 9 2 0 0 0 1
2 Nama lengkap : H E R M A N
3 Umur 2 5 Tahun
4 Pekerjaan W I R A S W A S T A
5 Alamat :
a. Desa / Kel. PUUNDOHO c. Kab./Kota KOLAKA UTARA
b.1 Kec. 1. WNI PAKUE UTARA
2. WNA d. Prov. SUL-TRA

SAKSI I
1 NIK : 7 3 0 8 0 8 6 0 0 5 9 1 0 0 0 1
2 Nama lengkap : F A J A R W A T I , S K M
3 Umur 2 5 Tahun
4 Pekerjaan H O N O R E R
5 Alamat :
a. Desa / Kel. PUUNDOHO c. Kab./Kota KOLAKA UTARA
b. Kec. PAKUE UTARA d. Prov. SUL-TRA

SAKSI II
1 NIK : 7 4 0 8 1 1 5 7 1 2 7 2 0 0 0 1
2 Nama lengkap : H A S M A
3 Umur 4 4 Tahun
4 Pekerjaan W I R A S W A S T A
5 Alamat :
a. Desa / Kel. PUUNDOHO c. Kab./Kota KOLAKA UTARA
b. Kec. PAKUE UTARA ( d. Prov. SUL-TRA )

Mengetahui : Puundoho, 26 Mei 2016

Kepala Desa Pundoho Pelapor

RASLING, S.SOS HERMAN

 Kode F-2.29

Pemerintah Desa/Kelurahan : Pakue

Kecamatan : Pakue Utara Ket: Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kabupaten/Kota : Kolaka Utara Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Kode Wilayah : Lembar 4 : Kecamatan

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

1 Nomor Kartu Keluarga : 7 4 0 8 1 1 0 4 0 1 1 0 0 0 0 1

2 Nama Kepala Keluarga : AMBO LALA
JENAZAH
1 NIK : 7 4 0 8 1 1 5 5 0 6 6 9 0 0 0 2
2 Nama Lengkap : NICA
3 Jenis Kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
4 Tanggal Lahir / Umur : Tgl 1 5 Bln 0 8 Thn 1 9 69 Umur 0 4 8
5 Tempat lahir :
6 Agama : 01 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
7 Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8 Alamat : DISUN IV
a. Desa / Kel. PAKUE c. Kab./Kota KOLAKA UTARA
b. Kec. PAKUE UTARA d. Prov. SUL - TRA
9 Anak ke : 5
10 Tanggal kematian : Tgl 1 2 Bln 1 2 Thn 2 0 14
11 Pukul : 1 6 0 0
12 Sebab kematian : 0 1 1. Sakit biasa / tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
13 Tempat kematian : DUSUN IV DESA PAKUE (RUMAH)
14 Yang menerangkan : 1 1. Dokter 2. TenaganKesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya

AYAH
1 NIK :
2 Nama lengkap : KADDAS
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
a. Desa / Kel. c. Kab./Kota
b. Kec. d. Prov.

IBU
1 NIK :
2 Nama lengkap : ARALENG
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4 Pekerjaan :
5 Alamat :
a. Desa / Kel. c. Kab./Kota
b. Kec. d. Prov.

PELAPOR
1 NIK : 7 4 0 8 1 1 0 3 0 3 7 3 0 0 0 2
2 Nama lengkap : a. DM B O L A L A
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl 0 3 Bln 0 3 Thn 1 9 73 Umur
4 Pekerjaan WIRASWASTA
5 Alamat : DUSUN I
a. Desa / Kel. PAKUE c. Kab./Kota KOLAKA UTARA
b. Kec. PAKUE UTARA d. Prov. SUL-TRA

SAKSI I
1 NIK :
2 Nama lengkap :
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4 Pekerjaan
5 Alamat :
a. Desa / Kel. c. Kab./Kota
b. Kec. d. Prov.

SAKSI II
1 NIK :
2 Nama lengkap :
3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4 Pekerjaan
5 Alamat :
a. Desa / Kel. c. Kab./Kota
b. Kec. d. Prov.
( )

PAKUE, 07 DESEMBER 2015

An. Kepala Desa Pakue
SEKDES

(MUH. ALBAR, SE)

 CARA PENGISIAN FORMULIR F-1.01
NO URUT = Diisi Nomor urut KELAINAN FISIK/MENTAL = Diisi (1) jika tdak punya kelainan fisik/mental (2) jika punya kelainan
NAMA LENGKAP = Diisi Nama lengkap sesuai Ijazah / Akta Lahir / Kartu Identtas lainnya CACAT = 1 Cacat Fisik 4 Cacat Jiwa
NOMOR KTP = - 2 Cacat Buta 5 Cacat Fisik dan Mental
ALAMAT SEBELUMNYA = - 3 Cacat Wicara 6 Cacat lainnya
NOMOR PASPOR =
TGL BERAKHIR PASPOR =
JENIS KELAMIN = Diisi 01 Jika laki-laki 02 jika perempuan PENDIDIKAN = 01 Tidak/Belum sekolah 06 Diploma I/II
TEMPAT LAHIR = Diisi Tempat lahir sesuai dengan ijazah/akta lahir/identtas lainnya 02 Belum tamat SD/Sederajat 07 Diploma III
TGL/BLN/THN LAHIR = Diisi Tgl Lahir / Bulan lahir / Tahun lahir 03 Tamat SD/Sederajat 08 Diploma IV / Strata I
UMUR = Diisi Umur terhitung sejak dilahirkan sampai pada saat pengisian formulir 04 SLTP/Sederajat 09 Strata II
AKTA KELAHIRAN = Diisi 01 Jika tdak punya akta lahir 02 jika punya akta lahir 05 SLTA/Sederajat 10 Strata III
NO. AKTA KELAHIRAN = Diisi Nomor akta lahir yang dimiliki
PEKERJAAN = 01 Tidak / Belum bekerja 42 Pendeta
GOLONGAN DARAH = Diisi 01 untuk gol darah A 08 untuk gol darah B- 02 Mengurus rumah tangga 43 Pastor
02 untuk gol darah B 09 untuk gol darah AB+ 03 Pelajar / Mahasiswa 44 Wartawan
03 untuk gol darah AB 10 untuk gol darah AB- 04 Pensiunan 45 Ustazt/Mubaligh
04 untuk gol darah O 11 untuk gol darah O+ 05 Pegawai Negeri Sipil 48 Anggota DPR RI
05 untuk gol darah A+ 12 untuk gol darah O- 06 TNI 49 Anggota DPD
06 untuk gol darah A- 13 jika tdak tahu 07 POLRI 58 Bupat
07 untuk gol darah B+ 08 Pedagang 59 Wakil Bupat
09 Petani 63 Anggota DPRD Kab.
AGAMA = Diisi 1 Islam 5 Budha 10 Peternak 64 Dosen
2 Kristen 6 Konghuchu 11 Nelayan 65 Guru
3 Katholik 7 Kepercayaan 15 Karyawan Swasta 67 Pengacara
4 Hindu 16 Karyawan BUMN 68 Notaris
17 Karyawan BUMD 71 Konsultan
STATUS PERKAWINAN = Diisi 1 Belum kawin 3 Cerai hidup 18 Karyawan Honorer 72 Dokter
2 Kawin 4 Cerai Mat 19 Buruh harian 73 Bidan
23 Pembantu Rumah tangga 74 Perawat
AKTA NIKAH = Diisi (1) jika tdak punya akta nikah (2) jika punya 24 Tukang cukur 75 Apoteker
NO. AKTA NIKAH = Diisi Nomor Akta Nikah yang dimiliki 26 Tukang batu 79 Pelaut
TANGGAL PERNIKAHAN = Diisi Tanggal/bulan/thn Pernikahan 27 Tukang kayu 81 Sopir
AKTA CERAI = Diisi (1) jika tdak punya akta cerai (2) jika punya akta cerai 30 Tukang jahit 84 Pedagang
NO. AKTA CERAI = Diisi Nomor akta perceraian 33 Penata busana 85 Perangkat desa
TANGGAL PERCERAIAN = Diisi Tanggal/bulan/Tahun perceraian 34 Penata rambut 86 Kepala Desa
36 Seniman 88 Wiraswasta
STATUS HUB KELUARGA = Diisi 1 Kepala Keluarga 6 Cucu 41 Imam masjid 89 Lainnya
2 Suami 7 Orang tua NIK IBU = Diisi Nomor Induk Kependudukan Ibu Kandung
3 Isteri 8 Mertua NAMA IBU = Diisi Nama Lengkap Ibu Kandung
4 Anak 9 Famili lain NIK AYAH = Diisi Nomor Induk Kependudukan Ayah Kandung
5 Menantu 10 Pembantu NAMA AYAH = Diisi Nama Lengkap Ayah Kandung
 F.1-33

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Nomor Kartu Keluarga :
4. Nama Kepala Keluarga :
5. Alamat Sekarang :
6. Alamat Tujuan Pindah :
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

, ..
Kepala Desa / Lurah

Keterangan :
Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.
 F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Nomor Kartu Keluarga :
4. Nama Kepala Keluarga :
5. Alamat Sekarang :
6. Alamat Tujuan Pindah :
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

, ..

Camat

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Kompleks Perkantoran Pemda Kolaka Utara No. Lasusua 93911