PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Jln Sepucuk Raya Kelurahan Kedaton Kec. Kayu Agung Kab OKI Telp (0712)321087-30617
F-1 . 01
FOR MULIR BIODATA KELUARGA
PERHATIAN: isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti “TATA CARA PENGISIAN FORMULIR”..................................................................................................................
PILIH SALAH SATU
Input Data Kependudukan Dan Anggota Keluarga

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga orang asing

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga WNI di luar negeri
DATA KEPALA KELUARGA
1.Nama Kepala Keluarga : SASTRO MIHARJO
2.Alamat : BLOK E
C

: DUSUN 03

3.Kode Pos : 3 0 6 8 1 4.RT 0 0 1 5.RW 0 0 5 6.jumlah anggota keluarga 0 2

7.Telepon/handpone :

8.Email :
Kode wilayah di isi olehpetugas kependudukan dan pencatatan sipil
DATA WILAYAH
9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Kabupaten Kota :

11.Kode Nama Kecamatan :

12.Kode Nama Kelurahan :

Alamat di luar negeri diisi oleh WNI luar negeri
1.Alamat :

:
2.Kota :

4.Negara :

5.Kode POS : 6. Jumlah Anggota keluarga

7.Telepon/handpone :

8.Email :

Di isi Oleh Petugas

9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Provinsi :

DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan :
 Bagi Penduduk WNI Mengisi Kolom 2 s /d 6 10 s/d 31 38 s/d 41
 Bagi WNI Diluar wilayah NKRI Mengisi 2 s/d 31, 38 s/d 41
NO Nama Lengkap GELAR Nomer Paspor Tanggal Berakhir Paspor Nama Sponsor
Depan Belakang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. SASTRO MIHARJO
2. SARIAH
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
NO Tipe sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal,Bulan,Tahun Kewarganegaraa No SK Akte Lahir
Lahir n Penetapan WNI
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1. 1 CILACAP 01-11-1940 WNI
2. 2 CILACAP 11-12-1952 WNI
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NO Nomer Akte Kelahiran Golongan Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan Terhadap Status Akte Nomer Akte Tanggal Perkawinan
Tuhan YME Perkawinan perkawinan Perkawinan
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1. 2 2
2. 2 2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
No Akte Cerai Nomer Akte Perceraian Tanggal Perceraian Status Kekurangan Fisik& Penyandang Pendidikan Jenis Nomer Tanggal Terbit
Hubungan Cacat Cacat Terakhir Pekerjaan Itas/Itap Itas/Itap
Dalam Keluarga
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
1. - - 01 03 09
2. 03 03 02
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No Tanggal Terbit Itas/ Tanggal Itas/ Tempat Datang Pertama Tanggal Kedatangan Nik Ibu Nama Ibu Nik Ayah Nama Ayah
Itap Itap Pertama
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)
1. DAYEM KARYA KARMIN
2. KUNES JAYA SEMTANA
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

KEPALA DESA JAYA BAKTI KEPALA KELUARGA

AN.SEKRETARIS DESA

SUHASTANTO SASTRO MIHARJO

PERNYATAN

Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya,apa bila keterangan tersebut tidak sesuaidengan keadaan sebenarnya,

Saya Bersedia di kenakan sangsi sesuai ketentuan peratuarn perundang undangan

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jln Sepucuk Raya Kelurahan Kedaton Kec. Kayu Agung Kab OKI Telp (0712)321087-30617
F-1 . 01
FOR MULIR BIODATA KELUARGA
PERHATIAN: isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti “TATA CARA PENGISIAN FORMULIR”..................................................................................................................
PILIH SALAH SATU
Input Data Kependudukan Dan Anggota Keluarga

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga orang asing

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga WNI di luar negeri
DATA KEPALA KELUARGA
1.Nama Kepala Keluarga : AHMAD SUPRIYADI
10. 2.Alamat : DUSUN 1

: BLOK A

11. 3.Kode Pos : 3 0 6 8 1 4.RT 0 0 2 5.RW 0 0 1 6.jumlah anggota keluarga 0 3

3 4

12. 7.Telepon/handpone :

13. 8.Email :
Kode wilayah di isi olehpetugas kependudukan dan pencatatan sipil
DATA WILAYAH
9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Kabupaten Kota :

11.Kode Nama Kecamatan :

12.Kode Nama Kelurahan :

Alamat di luar negeri diisi oleh WNI luar negeri
1.Alamat :

:
2.Kota :

4.Negara :

5.Kode POS : 14. Jumlah Anggota keluarga

15. 7.Telepon/handpone :

16. 8.Email :

Di isi Oleh Petugas

9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Provinsi :

DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan :
 Bagi Penduduk WNI Mengisi Kolom 2 s /d 6 10 s/d 31 38 s/d 41
 Bagi WNI Diluar wilayah NKRI Mengisi 2 s/d 31, 38 s/d 41
NO Nama Lengkap GELAR Nomer Paspor Tanggal Berakhir Paspor Nama Sponsor
Depan Belakang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. AHMAD SUPRIYADI
2.
RANTI EKA SARI
3.
4. RACHEL CALLYSTA AURORA AS
5. ALRESCHA NOVRILLA SAPUTRA
6.
7.
8.
9.
10.

NO Tipe sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal,Bulan,Tahun Kewarganegaraa No SK Akte Lahir
Lahir n Penetapan WNI
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1. 1 JAYA BHAKTI 21-06-1989 WNI
2. 2 TANJUNG RAJA 06-09-1989 WNI
3. 2 DAPUK REJO 27-06-2012 WNI
4.
1 DAPUK REJO 28-11-2015 WNI
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NO Nomer Akte Kelahiran Golongan Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan Terhadap Status Akte Nomer Akte Tanggal Perkawinan
Tuhan YME Perkawinan perkawinan Perkawinan
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1. 1 2
2. 1 2
3. 1 1
4.
1 1
5.
6.
7.
8.
9.
10.
No Akte Cerai Nomer Akte Perceraian Tanggal Perceraian Status Kekurangan Fisik& Penyandang Pendidikan Jenis Nomer Tanggal Terbit
Hubungan Cacat Cacat Terakhir Pekerjaan Itas/Itap Itas/Itap
Dalam Keluarga
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
1. - 1 1 1 4 09
2. 3 1 1 4 02
3. 4 1 1 1 01
4. 4 1 1 1 01
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No Tanggal Terbit Itas/ Tanggal Itas/ Tempat Datang Pertama Tanggal Kedatangan Nik Ibu Nama Ibu Nik Ayah Nama Ayah
Itap Itap Pertama
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)
1. SITI MASKANAH ROMADI
2. MUNAH UMAR HAMZAH
3. RANTI EKA SARI AHMAD SUPRIYADI
4.
RANTI EKA SARI AHMAD SUPRIYADI
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PLH KEPALA DESA JAYA BAKTI KEPALA KELUARGA

SUHASTANTO AHMAD SUPRIYADI

PERNYATAN

Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya,apa bila keterangan tersebut tidak sesuaidengan keadaan sebenarnya,

Saya Bersedia di kenakan sangsi sesuai ketentuan peratuarn perundang undangan yang berlaku
 DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jln Sepucuk Raya Kelurahan Kedaton Kec. Kayu Agung Kab OKI Telp (0712)321087-30617
F-1 . 01
FOR MULIR BIODATA KELUARGA
PERHATIAN: isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti “TATA CARA PENGISIAN FORMULIR”..................................................................................................................
PILIH SALAH SATU
Input Data Kependudukan Dan Anggota Keluarga

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga orang asing

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga WNI di luar negeri
DATA KEPALA KELUARGA
17. 1.Nama Kepala Keluarga : MUSTAIN ANGGRIAWAN
18. 2.Alamat : DUSUN 1

: BLOK B

19. 3.Kode Pos : 3 0 6 8 1 4.RT 0 0 3 5.RW 0 0 2 6.jumlah anggota keluarga 0 6

3 4

20. 7.Telepon/handpone :

21. 8.Email :
Kode wilayah di isi olehpetugas kependudukan dan pencatatan sipil
DATA WILAYAH
9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Kabupaten Kota :

11.Kode Nama Kecamatan :

12.Kode Nama Kelurahan :

Alamat di luar negeri diisi oleh WNI luar negeri
1.Alamat :

:
2.Kota :

4.Negara :

5.Kode POS : 22. Jumlah Anggota keluarga

23. 7.Telepon/handpone :

24. 8.Email :

Di isi Oleh Petugas

9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Provinsi :

DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan :
 Bagi Penduduk WNI Mengisi Kolom 2 s /d 6 10 s/d 31 38 s/d 41
 Bagi WNI Diluar wilayah NKRI Mengisi 2 s/d 31, 38 s/d 41
NO Nama Lengkap GELAR Nomer Paspor Tanggal Berakhir Paspor Nama Sponsor
Depan Belakang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. MUSTAIN ANGGRIAWAN
2. ENI KUSNIAH
3.
KIKI AMELIA PUSPITA
4.
KEVIN IRZA ANGGRIAWAN
5.
6. AMINAH
7. KASWI
8.
9.
10.

NO Tipe sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal,Bulan,Tahun Kewarganegaraa No SK Akte Lahir
Lahir n Penetapan WNI
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1. 1 TUBAN 17-07-1973 WNI
2. 2 JAYA BHAKTI 05-05-1981 WNI
3. 2 JAYA BHAKTI 29-07-1997 WNI
4.
1 DAPUK REJO 04-01-2010 WNI
5.
6. 2 TUBAN 24-06-1946 WNI
7. 1 TUBAN 23-06-1948 WNI
8.
9.
10.

NO Nomer Akte Kelahiran Golongan Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan Terhadap Status Akte Nomer Akte Tanggal Perkawinan
Tuhan YME Perkawinan perkawinan Perkawinan
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1. 1 2
2. 1 2
3. 1 1
4.
1 1
5.
6. 1 1
7.
8.
9.
10.
No Akte Cerai Nomer Akte Perceraian Tanggal Perceraian Status Kekurangan Fisik& Penyandang Pendidikan Jenis Nomer Tanggal Terbit
Hubungan Cacat Cacat Terakhir Pekerjaan Itas/Itap Itas/Itap
Dalam Keluarga
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
1. - 1 1 1 5 09
2. 3 1 1 4 02
3. 4 1 1 4 01
4. 4 1 1 1 01
5. 5 1 1 1 1
6. 5 1 1 1 1
7.
8.
9.
10.

No Tanggal Terbit Itas/ Tanggal Itas/ Tempat Datang Pertama Tanggal Kedatangan Nik Ibu Nama Ibu Nik Ayah Nama Ayah
Itap Itap Pertama
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)
1. AMINAH KASWI
2. MISRI TOIJAN
3. ENI KUSNIAH MUSTAIN ANGGRIAWAN
4. MUSTAIN ANGGRIAWAN
ENI KUSNIAH
5. WASIMAN
6. SAMSI RADI
7. KASMANI
8.
9.
10.

PLH KEPALA DESA JAYA BAKTI KEPALA KELUARGA

SUHASTANTO MUSTAIN ANGGRIAWAN

PERNYATAN

Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya,apa bila keterangan tersebut tidak sesuaidengan keadaan sebenarnya,

Saya Bersedia di kenakan sangsi sesuai ketentuan peratuarn perundang undangan yang berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jln Sepucuk Raya Kelurahan Kedaton Kec. Kayu Agung Kab OKI Telp (0712)321087-30617
F-1 . 01
FOR MULIR BIODATA KELUARGA
PERHATIAN: isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti “TATA CARA PENGISIAN FORMULIR”..................................................................................................................
PILIH SALAH SATU
Input Data Kependudukan Dan Anggota Keluarga

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga orang asing

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga WNI di luar negeri
DATA KEPALA KELUARGA
25. 1.Nama Kepala Keluarga : SUMINAH
26. 2.Alamat : DUSUN 4

: BLOK G

27. 3.Kode Pos : 3 0 6 8 1 4.RT 0 0 3 5.RW 0 0 7 6.jumlah anggota keluarga 0 2

3 4

28. 7.Telepon/handpone :

29. 8.Email :
Kode wilayah di isi olehpetugas kependudukan dan pencatatan sipil
DATA WILAYAH
9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Kabupaten Kota :

11.Kode Nama Kecamatan :

12.Kode Nama Kelurahan :

Alamat di luar negeri diisi oleh WNI luar negeri
1.Alamat :

:
2.Kota :

4.Negara :

5.Kode POS : 30. Jumlah Anggota keluarga

31. 7.Telepon/handpone :

32. 8.Email :

Di isi Oleh Petugas

9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Provinsi :

DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan :
 Bagi Penduduk WNI Mengisi Kolom 2 s /d 6 10 s/d 31 38 s/d 41
 Bagi WNI Diluar wilayah NKRI Mengisi 2 s/d 31, 38 s/d 41
NO Nama Lengkap GELAR Nomer Paspor Tanggal Berakhir Paspor Nama Sponsor
Depan Belakang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. SUMINAH
2. EVAN JOKO SAPUTRO
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NO Tipe sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal,Bulan,Tahun Kewarganegaraa No SK Akte Lahir
Lahir n Penetapan WNI
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1. 2 JAYA BHAKTI 08-07-1987 WNI
2. 1 JAYA BHAKTI 18-04-2007 WNI
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NO Nomer Akte Kelahiran Golongan Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan Terhadap Status Akte Nomer Akte Tanggal Perkawinan
Tuhan YME Perkawinan perkawinan Perkawinan
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1. 1 4
2. 1 2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
No Akte Cerai Nomer Akte Perceraian Tanggal Perceraian Status Kekurangan Fisik& Penyandang Pendidikan Jenis Nomer Tanggal Terbit
Hubungan Cacat Cacat Terakhir Pekerjaan Itas/Itap Itas/Itap
Dalam Keluarga
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
1. - 1 1 1 3 02
2. 4 1 1 3 01
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No Tanggal Terbit Itas/ Tanggal Itas/ Tempat Datang Pertama Tanggal Kedatangan Nik Ibu Nama Ibu Nik Ayah Nama Ayah
Itap Itap Pertama
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)
1. MASRIAH KASMADI
2. SUMINAH JOKO SUPROJO
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PLH KEPALA DESA JAYA BAKTI KEPALA KELUARGA

SUHASTANTO SUMINAH

PERNYATAN

Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya,apa bila keterangan tersebut tidak sesuaidengan keadaan sebenarnya,

Saya Bersedia di kenakan sangsi sesuai ketentuan peratuarn perundang undangan yang berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jln Sepucuk Raya Kelurahan Kedaton Kec. Kayu Agung Kab OKI Telp (0712)321087-30617
F-1 . 01
FOR MULIR BIODATA KELUARGA
PERHATIAN: isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti “TATA CARA PENGISIAN FORMULIR”..................................................................................................................
PILIH SALAH SATU
Input Data Kependudukan Dan Anggota Keluarga

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga orang asing

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga WNI di luar negeri
DATA KEPALA KELUARGA
33. 1.Nama Kepala Keluarga : RUMIATUN
34. 2.Alamat : DUSUN 4

: BLOK G

35. 3.Kode Pos : 3 0 6 8 1 4.RT 0 0 2 5.RW 0 0 7 6.jumlah anggota keluarga 0 3

3 4

36. 7.Telepon/handpone :

37. 8.Email :
Kode wilayah di isi olehpetugas kependudukan dan pencatatan sipil
DATA WILAYAH
9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Kabupaten Kota :

11.Kode Nama Kecamatan :

12.Kode Nama Kelurahan :

Alamat di luar negeri diisi oleh WNI luar negeri
1.Alamat :

:
2.Kota :

4.Negara :

5.Kode POS : 38. Jumlah Anggota keluarga

39. 7.Telepon/handpone :

40. 8.Email :

Di isi Oleh Petugas

9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Provinsi :

DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan :
 Bagi Penduduk WNI Mengisi Kolom 2 s /d 6 10 s/d 31 38 s/d 41
 Bagi WNI Diluar wilayah NKRI Mengisi 2 s/d 31, 38 s/d 41
NO Nama Lengkap GELAR Nomer Paspor Tanggal Berakhir Paspor Nama Sponsor
Depan Belakang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. RUMIATUN
2. ROSYIDHA ALFI SALAFINA
3.
AHMAD NIKO ADI UTAMA WIJAYA
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NO Tipe sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal,Bulan,Tahun Kewarganegaraa No SK Akte Lahir
Lahir n Penetapan WNI
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1. 1 WNI
2. 2 WNI
3. 2 WNI
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NO Nomer Akte Kelahiran Golongan Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan Terhadap Status Akte Nomer Akte Tanggal Perkawinan
Tuhan YME Perkawinan perkawinan Perkawinan
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1. 1 3
2. 1 1
3. 1 1
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
No Akte Cerai Nomer Akte Perceraian Tanggal Perceraian Status Kekurangan Fisik& Penyandang Pendidikan Jenis Nomer Tanggal Terbit
Hubungan Cacat Cacat Terakhir Pekerjaan Itas/Itap Itas/Itap
Dalam Keluarga
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
1. - 1 1 1 3 02
2. 4 1 1 5 01
3. 4 1 1 3 01
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No Tanggal Terbit Itas/ Tanggal Itas/ Tempat Datang Pertama Tanggal Kedatangan Nik Ibu Nama Ibu Nik Ayah Nama Ayah
Itap Itap Pertama
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)
1. PAINAH WARSONO
2. RUMIATUN ABDUR ROHMAN
3. SHOLIHIN
RUMIATUN
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PLH KEPALA DESA JAYA BAKTI KEPALA KELUARGA

SUHASTANTO RUMIATUN

PERNYATAN

Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya,apa bila keterangan tersebut tidak sesuaidengan keadaan sebenarnya,

Saya Bersedia di kenakan sangsi sesuai ketentuan peratuarn perundang undangan yang berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jln Sepucuk Raya Kelurahan Kedaton Kec. Kayu Agung Kab OKI Telp (0712)321087-30617
F-1 . 01
FOR MULIR BIODATA KELUARGA
PERHATIAN: isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti “TATA CARA PENGISIAN FORMULIR”..................................................................................................................
PILIH SALAH SATU
Input Data Kependudukan Dan Anggota Keluarga

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga orang asing

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga WNI di luar negeri
DATA KEPALA KELUARGA
41. 1.Nama Kepala Keluarga : WINARNI
42. 2.Alamat : DUSUN 1

: BLOK A

43. 3.Kode Pos : 3 0 6 8 1 4.RT 0 0 3 5.RW 0 0 1 6.jumlah anggota keluarga 0 3

3 4

44. 7.Telepon/handpone :

45. 8.Email :
Kode wilayah di isi olehpetugas kependudukan dan pencatatan sipil
DATA WILAYAH
9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Kabupaten Kota :

11.Kode Nama Kecamatan :

12.Kode Nama Kelurahan :

Alamat di luar negeri diisi oleh WNI luar negeri
1.Alamat :

:
2.Kota :

4.Negara :

5.Kode POS : 46. Jumlah Anggota keluarga

47. 7.Telepon/handpone :

48. 8.Email :

Di isi Oleh Petugas

9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Provinsi :

DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan :
 Bagi Penduduk WNI Mengisi Kolom 2 s /d 6 10 s/d 31 38 s/d 41
 Bagi WNI Diluar wilayah NKRI Mengisi 2 s/d 31, 38 s/d 41
NO Nama Lengkap GELAR Nomer Paspor Tanggal Berakhir Paspor Nama Sponsor
Depan Belakang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. WINARNI
2. YOANDA
3.
SHEYNA AZZALIQA
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NO Tipe sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal,Bulan,Tahun Kewarganegaraa No SK Akte Lahir
Lahir n Penetapan WNI
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1. 1 JAYA BHAKTI 01-10-1984 WNI
2. 2 JAYABHAKTI 30-06-2002 WNI
3. 2 JAYA BHAKTI 04-07-2008 WNI
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NO Nomer Akte Kelahiran Golongan Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan Terhadap Status Akte Nomer Akte Tanggal Perkawinan
Tuhan YME Perkawinan perkawinan Perkawinan
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1. 1 3
2. 1 1
3. 1 1
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
No Akte Cerai Nomer Akte Perceraian Tanggal Perceraian Status Kekurangan Fisik& Penyandang Pendidikan Jenis Nomer Tanggal Terbit
Hubungan Cacat Cacat Terakhir Pekerjaan Itas/Itap Itas/Itap
Dalam Keluarga
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
1. - 1 1 1 4 02
2. 4 1 1 5 01
3. 4 1 1 3 01
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No Tanggal Terbit Itas/ Tanggal Itas/ Tempat Datang Pertama Tanggal Kedatangan Nik Ibu Nama Ibu Nik Ayah Nama Ayah
Itap Itap Pertama
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)
1. SARPAN MARNI
2. SWAGIONO WINARNI
3. SWAGIONO WINARNI
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PLH KEPALA DESA JAYA BAKTI KEPALA KELUARGA

LAMIDI WINARNI

PERNYATAN

Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya,apa bila keterangan tersebut tidak sesuaidengan keadaan sebenarnya,

Saya Bersedia di kenakan sangsi sesuai ketentuan peratuarn perundang undangan yang berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jln Sepucuk Raya Kelurahan Kedaton Kec. Kayu Agung Kab OKI Telp (0712)321087-30617
F-1 . 01
FOR MULIR BIODATA KELUARGA
PERHATIAN: isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti “TATA CARA PENGISIAN FORMULIR”..................................................................................................................
PILIH SALAH SATU
Input Data Kependudukan Dan Anggota Keluarga

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga orang asing

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga WNI di luar negeri
DATA KEPALA KELUARGA
49. 1.Nama Kepala Keluarga : SALIMAN MULYONO
50. 2.Alamat : DUSUN 3

: BLOK E

51. 3.Kode Pos : 3 0 6 8 1 4.RT 0 0 2 5.RW 0 0 5 6.jumlah anggota keluarga 0 2

3 4

52. 7.Telepon/handpone :

53. 8.Email :
Kode wilayah di isi olehpetugas kependudukan dan pencatatan sipil
DATA WILAYAH
9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Kabupaten Kota :

11.Kode Nama Kecamatan :

12.Kode Nama Kelurahan :

Alamat di luar negeri diisi oleh WNI luar negeri
1.Alamat :

:
2.Kota :

4.Negara :

5.Kode POS : 54. Jumlah Anggota keluarga

55. 7.Telepon/handpone :

56. 8.Email :

Di isi Oleh Petugas

9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Provinsi :

DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan :
 Bagi Penduduk WNI Mengisi Kolom 2 s /d 6 10 s/d 31 38 s/d 41
 Bagi WNI Diluar wilayah NKRI Mengisi 2 s/d 31, 38 s/d 41
NO Nama Lengkap GELAR Nomer Paspor Tanggal Berakhir Paspor Nama Sponsor
Depan Belakang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. SALIMAN MULYONO
2. SITI KHOTIMAH
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NO Tipe sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal,Bulan,Tahun Kewarganegaraa No SK Akte Lahir
Lahir n Penetapan WNI
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1. 1 BOYOLALI 04-08-1972 WNI
2. 2 JEMBER 05-12-1977 WNI
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NO Nomer Akte Kelahiran Golongan Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan Terhadap Status Akte Nomer Akte Tanggal Perkawinan
Tuhan YME Perkawinan perkawinan Perkawinan
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1. 1 2
2. 1 2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
No Akte Cerai Nomer Akte Perceraian Tanggal Perceraian Status Kekurangan Fisik& Penyandang Pendidikan Jenis Nomer Tanggal Terbit
Hubungan Cacat Cacat Terakhir Pekerjaan Itas/Itap Itas/Itap
Dalam Keluarga
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
1. - 1 1 1 5 09
2. 3 1 1 4 02
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No Tanggal Terbit Itas/ Tanggal Itas/ Tempat Datang Pertama Tanggal Kedatangan Nik Ibu Nama Ibu Nik Ayah Nama Ayah
Itap Itap Pertama
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)
1. JUMIYEM GITO RAHARJO
2. SINEM MISNAN
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PLH KEPALA DESA JAYA BAKTI KEPALA KELUARGA

SUHASTANTO SALIMAN MULYONO

PERNYATAN

Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya,apa bila keterangan tersebut tidak sesuaidengan keadaan sebenarnya,

Saya Bersedia di kenakan sangsi sesuai ketentuan peratuarn perundang undangan yang berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jln Sepucuk Raya Kelurahan Kedaton Kec. Kayu Agung Kab OKI Telp (0712)321087-30617
F-1 . 01
FOR MULIR BIODATA KELUARGA
PERHATIAN: isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti “TATA CARA PENGISIAN FORMULIR”..................................................................................................................
PILIH SALAH SATU
Input Data Kependudukan Dan Anggota Keluarga

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga orang asing

Input data kepala keluarga dan anggota keluarga WNI di luar negeri
DATA KEPALA KELUARGA
57. 1.Nama Kepala Keluarga : SUWITO
58.

59. 2.Alamat : DUSUN 4

: BLOK H

60. 3.Kode Pos : 3 0 6 8 1 4.RT 0 0 5.RW 0 0 6.jumlah anggota keluarga 0

3 4

61. 7.Telepon/handpone :

62. 8.Email :
Kode wilayah di isi olehpetugas kependudukan dan pencatatan sipil
DATA WILAYAH
9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Kabupaten Kota :

11.Kode Nama Kecamatan :

12.Kode Nama Kelurahan :

Alamat di luar negeri diisi oleh WNI luar negeri
1.Alamat :

:
2.Kota :

4.Negara :

5.Kode POS : 63. Jumlah Anggota keluarga

64. 7.Telepon/handpone :

65. 8.Email :

Di isi Oleh Petugas

9.Kode Nama Provinsi :

10.Kode Nama Provinsi :

DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan :
 Bagi Penduduk WNI Mengisi Kolom 2 s /d 6 10 s/d 31 38 s/d 41
 Bagi WNI Diluar wilayah NKRI Mengisi 2 s/d 31, 38 s/d 41
NO Nama Lengkap GELAR Nomer Paspor Tanggal Berakhir Paspor Nama Sponsor
Depan Belakang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NO Tipe sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal,Bulan,Tahun Kewarganegaraa No SK Akte Lahir
Lahir n Penetapan WNI
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1. WNI
2. WNI
3. WNI
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NO Nomer Akte Kelahiran Golongan Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan Terhadap Status Akte Nomer Akte Tanggal Perkawinan
Tuhan YME Perkawinan perkawinan Perkawinan
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1. 1 2
2. 1 2
3. 1 1
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
No Akte Cerai Nomer Akte Perceraian Tanggal Perceraian Status Kekurangan Fisik& Penyandang Pendidikan Jenis Nomer Tanggal Terbit
Hubungan Cacat Cacat Terakhir Pekerjaan Itas/Itap Itas/Itap
Dalam Keluarga
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
1. - 01 07 08
2. 03 07 02
3. 04 01 01
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No Tanggal Terbit Itas/ Tanggal Itas/ Tempat Datang Pertama Tanggal Kedatangan Nik Ibu Nama Ibu Nik Ayah Nama Ayah
Itap Itap Pertama
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

AN. PLH KEPALA DESA JAYA BAKTI KEPALA KELUARGA

SEKRETARIS DESA

SUWITO
SUHASTANTO

PERNYATAN

Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya,apa bila keterangan tersebut tidak sesuaidengan keadaan sebenarnya,

Saya Bersedia di kenakan sangsi sesuai ketentuan peratuarn perundang undangan yang berlaku