PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Alamat : Jalan Rasa Kunda Pangkalpinang Telp. (0717) 421142

FORMULIR BIODATA KELUARGA F-1.01

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti “TATA CARA PENGISIAN FORMULIR”
Pilih salah satu :
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga Orang Asing
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI diluar Negeri
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga/Name of Head of the Family :
2. Alamat/Address :

3. Kode Pos/Post Code : 4. RT 5. RW 6. Jumlah Anggota Keluarga Orang

7. Telepon/Telephone Number/Handphone :
8. Email :
Kode Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
DATA WILAYAH
9. Kode-Nama Provinsi/Code-Province :
10. Kode-Nama Kabupaten/Kota/Code-Regency/Municipality :
11. Kode-Nama Kecamatan/Code-Sub District :
12. Kode-Nama Kelurahan/Desa/Code-Village :
13. Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Sub-Village :
Alamat di Luar Negeri (diisi oleh WNI di luar negeri)
1. Alamat :

2. Kota : 3. Provinsi/Negara Bagie :

4. Negara :
5. Kode Pos : 6. Jumlah Anggota Keluarga Orang
6. Telepon / Handphone :
7. Email :
Diisi Oleh Petugas
Kode-Nama Negara :
Kode-Nama Perwakilan RI :
 - 26 -
DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan :
- Bagi Penduduk W NI mengisi Kolom 2 s.d 6, 10 s.d 31, 38 s.d. 41
- For Foreigners onty, please fiil column 2 to 13, 1 5 1o 41
- bagi WNI di luar wilayah NKRI mengisi nomor 2 s.d 31, 38 s/d 41
No. Nama Lengkap Gelar Nomor Paspor Tgl Berakhir Passport Nama Sponsor
No. Full Name Depan Belakang Passport Number D ate of Expirv Sponsor Name
M. _£L J3L J2L (5 ) J§L (7 )
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No. Tipe Sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal, Bulan, Tahun Lahir Kewarganegaraan No SK Akta Lahir
No. Type of Sponsor Sponsor Address Sex Place of Birth Date of Birth Nationalitv Penetapan WNI
(8) J2L ( 10) _jn]_ (12) V (13) ( 14) (15)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .

Status Akta
No. Nomor Akta Kelahiran Gol. Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan terhadap Tuhan YME Nomor Akta Perkawinan Tanggal Perkawinan
Perkawinan Perkawinan
No. Type ofBood Reliabn MaritalStatus
,. (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
 - 27 -
Status
Kelainan Fisik 8i Penyandang Pendidikan Jenis
No. Akta Cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal Perceraian Hubungan Nomor ITAS/ ITAP Tempat Terbit ITAS/ ITAP
Mental Cacat Terakhir Pekerjaan
Dalam Keluaraa
' (24) _r». (25) (26) r'> »> (27) r (28) ' (29) (30) k » (31) ':X' (32) ■ (33)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Tanggal Terbit ITA5/ Tanggal Akhir ITAS/ Tgl Kedatangan

No. Tem pat Datang Pertama NIK Ibu Nama Ibu NIK Ayah Nama Ayah
ITAP ITAP Pertama
No.
—r (34) P5) (36) : "' (3tT PT a (40) ' (41)

Mengetahui,
Kepala Dinas Kependudukan Kepala Keluarga/Head of Family
dan Pencatatan Sipi|/UPT Dinas Dukcapii/
Kepala Perwakilan RI d i ................................

Nama Lengkap Nama Jelas/Name

NIP.

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
 -
P E N G IS IA N D A T A KEPALA KELUARGA D A N DA TA W ILA YAH

Penqisian formulir diperuntukkan baqi penduduk dan WNI di luar wilayah NKRI
DATAKEPALAKELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga : Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang
tua.
2. Alamat Diisi nama jaan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RTdan RW

3. Kode Pos Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alarat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
4. RT Diisi sesuai dengan kode Rukun Tetangga alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
5. RW Diisi sesuai dengan kode Rukun Warga alamat pemohon (tidak boleh dkosongkan)
6. Jml Anqqota Keluarqa Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga
7. Telepon Diisi dengan nomor telepon rumah atau telepon seluler yang dimiliki oleh Kepala Keluarga
8. Email Diisi denqan alamat email yanq dimiliki oleh Kepala Keluarqa
DATAWILAYAH
9. Provinsi Diisi sesuai dengan Provinsi dimana pemohon bertempat tinggal
10. Kabupaten/Kota Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal
11. Kecamatan Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal
12. Desa/Kelurahan Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal
13. Dusun/Dukuh/Kampunq Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Karrpung dimana pemohon bertempat tinggal
ALAMAT DI LUARNEGERI (diisi oleh WNI di luar wilayah NKRI)
1. Alamat : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RTdan RWatau
nama lainnya di Luar Negeri.
2. Kota : Diisi sesuai dengan Kota dimana pemohon bertempat tinggal
3. Provinsi/Neqara Baqian: Diisi sesuai dengan provinsi/negara bagian dirana pemohon bertempat tinggal
4. Neqara : Diisi sesuai dengan negara dirana pemohon bertempat tiiggal
5. Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
6. Jrri Anqqota Keluarqa : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga
7. Telepon : Diisi dengan nomor telepon rumah atau telepon seluler yang dimiliki oleh Kepala Keluarga
8. Email : Diisi denqan alamat email vano dimiliki oleh Kepala Keluarga
.-U . ~ sh. ilS I A N D A T A KELUARGA

Bagian ini diisi dengan data kepala keluarga dan anggota keluarga

1. Nomor Urut 13. Kewarganegaraan

Daftar nomor urut susunan anqqota keluarqa dimulai dari Diisi sesuai dengan kewarganegaraan pemohon yang bersangkutan
nomor 1 adalah kepala keluarqa, isteri/suarri, anak Ditulis WNI'apabila penduduk adalah warga negara Indonesia,
kandunq dan seterusnya. Ditulis nama kewarqaneqaraan sesuai asal neqaranya baqi WNA
2. Nama Lengkap Ditulis WNI/Nara kewamanegaraan asinq baqi anak berkewarqaneqaraan
Diisi nama kepala keluama dan anqqota keluarqa secara lenqkap sesuai qanda terbatas
denqan Surat Keteranqan Kelahiran, Akte Kelahiran, iijazah, 14. SKPenetapan WNI
dan/atau dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman Diisi sesuai dengan SK Penetapan WNI pemohon yanq bersanqkutan
qe!ar akademis, qelar kebanqsawanan ataupun qelar aqama. 15. Akte Lahir
Nama penduduk ditulis secara lenqkap tanpa disinqkat, Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen
menqqunakan aksara dan tidak diperkenankan menqqunakan simbol, kenendudukan pemohon, yaitu mempunyai dokumen kelahiran atau tidak
serta tidak mencantumkan nara alias Tidak Ada
3&4 Gelar Ada
Diisi qelar akademis, qelar kebanqsawanan ataupun qelar aqara, yanq 16. Nomor Akte Kelahiran
letak penulisannya menyesuaikan denqan ketentuan yanq berlaku (Untuk Diisi dengan Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang
qelar depan diisi pada kolom (3) dan Gelar belakanq diisi pada kolom (4) dimiliki oleh pemohon.
5. Nomor Paspor 17. Golongan Darah
Ditulis nomor Paspor yanq dimiliki dan masih berlaku. Beri kode anc ka pada kotak (se
6. Tanggal Berakhir Paspor 1 A 5 A+ 9 AB+ ll3lTidakTahu
Ditulis tanqqal, bulan dan tahun berakhirnya masa berlaku 2 B 6 A- 10 AB-
paspor. 3 AB 7 B+ 11 0+
7. Nama Sponsor 4 0 8 B- 12 0-
Diisi oleh Oranq Asinq pemeqanq ITAS/ITAP, denqan nama 18. Agama
lembaqa atau perseoranqan yanq mensponsori
kedatanqannya di Indonesia. 1 Islam 4 Hindu
8. Tipe Sponsor 2 Kristen 5 Buddha
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). 3 Katholik 6 Kong Hu Cu
Organisasi Internasional 7 Lainnya, yaitu.... • *)
Pemerintah *) Khusus baqi Oranq Asinq.
2 Perusahaan 19. fema Organisasi Kepercayaan terhadap Tuhan YME
Perorangan Diisi dengan nara Organisasi Kepercayaan Terhadap Tuhan
Yanq Maha Esa Sesuai Pengakuan Penduduk
Tanpa Sponsor 20. Status Perkawinan
9. Alamat Sponsor Beri kode pada kotak pilihan (Sesuai dengan pilihan jawaban).
Ditulis denqan alamat tetap terakhir pemohon. Diisi lenqkap Jika statusnya "belumkawin" lanqsung ke kolom menqenai
dengan nama lalan atau Kampunq atau Dusun/Dukuh atau Status Hubunqan Dalam Keluarqa.
yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta Jika statusnya "kawin" langsung ke pertanyaan mengenai
nomor RTdan RW, kelurahan/desa, kabupaten/kota dan Akta Perkawinan. Jika statusnya "cerai hidup" lanqsunq ke
provinsi. pertanyaan menqenai AktaPerceraian.
10. Jenis Kelamin Belum Kawin Cerai Hidup Tercatat
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). Kawin Tercatat Cerai Hidup BelumTercatat
Laki-laki Kawin BelumTercatat Cerai Mati
Perempuan 21. Akta Perkawinan
11. Tempat Lahir Beri kode angka pada kotaksesuai dengan kondisi
Diisi Nama Kabupaten/Kota terrtiat pemohon lahir, sesuai denqan kepemilikan dokumen yanq dimiliki pemohon, mempunyai
vg tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, dokumen atau tidak.
bagi yanq tidak memiliki ditulis sesuai denqan penqakuannya. Tidak Ada
12. Tanggal, Bulan,Tahun Lahir Ada
Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. 22. Nomor Akta Perkawinan
Jika tidak diketahui tanqqal dan bulan lahir, harap ditulis Diisi dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang
tanqqal 01 bulan 07 (Juli), sedanqkan tahun sesuai denqan dimiliki oleh suarri dan 'istri.
pengakuannya, jika tidak diketahui tanqqal lahir, harap ditulis 23. Tanggal Perkawinan
tanggal 15 dengan bulan sesuai pengakuannya Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut
hukum agama atau kepercayaannya, sebagaimana tertera
pada Akta Perkawinan atau pada SPTJM Perkawinan/Perceraian BelumTercatat.
 - 29 -
24. Akta Cerai 43 Pastor 69 Arsitek
Berikodeangka pada kotaksesuai dengan kondisi 44 Wartawan 70 Akuntan
kepemilikandokumen yanq dimilikisetiap pemohon, 45 Ustadz/Mubaligh 71 Konsultan
mempunyaidokumen atautidak. 46 Juru Masak 72 Dokter
_1_ TidakAda 47 PromotorAcara 73 Bidan
TjAda 48 Anggota DPR-RI 74 Perawat
25. Nomor Akta Perceraian 49 AnggotaDPD 75 Apoteker
Diisidengan NomorAkta Perceraian/Surat Ceraiyang dimiliki 50 AnggotaBPK 76 Psikiater/Psikolog
oleh pemohon 51 Presiden 77 Penyiar Televisi
26. Tanggal Perceraian 52 WakilPresiden 78 Penyiar Radio
Diisisesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari 53 Anggota Mahkamah 79 Pelaut
PenqadilanNeqeriatau PenqadilanAqama, atau sesuaiyanq Konstitusi 80 Peneliti
tertera padaSPTJMPerceraian. 1 54|Anqqota Kabinet/ 81 Sopir
27. Status Hubungan Dalam Keluarga Kementerian 82 Pialang
Diisisesuaidenganstatus setiap pemohondananggota 55 Duta Besar/ Kepala Perwakilan 83 Paranormal
keluarga denoankepala keliarqa. 56 Gubernur 84 Pedagang
1 Kepalakeluarga 6 Cucu 57 WakilGubernur 85 Perangkat Desa
2 Suami 7 Oranqtua 58 Bupati 86 Kepala Desa
3 Istri 8 Mertua 59 WakilBupati 87 Biarawati
4 Anak 9 Famili 60 Walikota 88 Wiraswasta
5 Menantu - 10 Lainnya 61 WakilWalikota 89 Anqqota LembaqaTrnqqiLainnya
28. Kelainan Fisik dan Mental 62 Anggota DPRDProvinsi 90 Artis
Berikodeangkapadakotak (sesuaidenganjenispilihan 63 Anggota DPRDKab/Kota 91 Atlit
jawaban) PROFESISELAINPEGAWAI 92 Cheff
X TidakAda NEGERIDANMANDIRI 93 Manajer
.TjAda 64 Dosen 94 Tenaqa Tata Usaha
29, Penyandang Cacat 6b Guru 95 Operator
Berikodeangkapadakotak(sesuaidenganjenispilihanjawaban) 66 Pilot 96 Pekerja Penqolahan, Kerajinan
._ Cacat fisik Cacat Mental/Jiwa 67 Pengacara 97 Teknisi
2 Cacat netra/buta Cacat Fisikdan Mental 68 Notaris 98 Asisten Ahli
~T1CacatRungu/ Wicara Cacat lainnya 99 Lainnya,.........
30. Pendidikan Terakhir
Diisidengan jenajng pendidikanterakhiryang ditempuh olehsetiap 32. Nomor ITAS/ITAP
anggota keluarga pada saat pengisisan formullir Diisidengan nomor rTAS/ITAP yang dimiliki
T Tidak/Belumsekolah fii Dipbma I/II 33. Tempat diterbitkannya TTAS/rTAP
T BelumtamatSD/Sederajat 7[Akademi/DipbmaIII/ SarjanaMuda Diisisesuai dengan tempat diterbitkannya rTAS/ITAP
T TamatSD 8!DipbmaIV/Strata I/ Strata II 34. Tanggal diterbitkannya ITAS/ITAP
T SLTP/SMP/Sederajat 9[ StrataIII Disi sesuai dengan tanggal diterbitkannya rTAS/ITAP
L
TrrzSLTA/SMA/Sederajat 10Jlainnya 35. Tanggal berakhirnya ITAS/ITAP
31, Jenis Pekerjaan Diisisesuai dengan tanggal diterbitkannya ITAS/ITAP
Berikodeangkapadakotak (sesuaidenganjenispilihan 36. Tempat Kedatangan Pertama
iawaban). 21 Buruh Nelayan/Perikanan Diisi sesuai dengan tempat kedatangan pertama kali di Indonesia
i BelunyTidakBekerja 22 BuruhPeternakan 37. Tanggal Kedatangan Pertama
2 MengurusRumahTangga 23 PembantuRumahTangga Diisisesuaidengantanggal, bulandantahunkedatangan
3 Pelajar/Mahasiswa 24 Tukang Cukur pertama kalidiIndonesia.
4 Pensiunan 25 TukangListrik 38. NIKIbu
5 Pegawai Negeri Sipil(PNS)26 TukangBatu Jika sudah mempunyaiNIK,mohondiisi NomorInduk
6 Tentara Nasbnal Indonesia 27 Tukang Kayu Kependudukan ibukandung pemohon
(TNI) 28 TukangSolSepatu 3g, Nama Lengkap Ibu
7 KepolisianRI(POLRI) 29 Tukang Las/PandaiBesi Diisinama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai
8 Perdagangan 30 TukangJahit denqan Surat Kenal lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai ijazah,
9 Petani/Pekebun 31Tukang Gigi dan/ataudokumenidentitaslainnyatanpapencantuman, tanpapencantuman
10 Peternak 32 Penata Rias qelarakademis, qelarkebanqsawananatau qelaraqama.
11 Nelayan/Perikanan 33 Penata Busana 40. NIKAyah
12 Industri 34 Penata Rambut JikasudahmempunyaiNIK,mohondiisiNomorInduk
13 Konstruksi 35 Mekanik Kependudukanayahkandunqpemohon.
14 Transportasi 36 Seniman 41. Nama Lengkap Ayah
15 KaryawanSwasta 37 Tabib Diisinamaayahkandungpemohonsecaralengkapsesuai
16 KaryawanBUMN 38 Paraji denqanSuratKenalLahiratau AkteKelahiranatausesuaiijazah,
17 KaryawanBUMD 39 Perancang Busana dan/atau dokumenidentitas lainnya tanpa pencantuman, tanpa pencantuman
18 KaryawanHonorer 40 Penterjemah gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.
19 BuruhHarianLepas 41 ImamMasjid
20 BuruhTanj/Perkebunan 42 Pendeta