OPTIMALKAN DATA

PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

DESA DAHANA TABALOHO KECARATAN GUNUNGSITOLI
Email :俄′履piLgr肋I邸i10偽0ぬ@gmai[ co肋
セ董㌢ GUNUNGSITOLI-22 8 1 4
Gu…ngSitoii, 18 Juii2020
Nomo「 470/巾6 /Disdukcapil/2020 Kepada
Si向t Penting Sdr. 1. Camat Se-Kota Gunungsitoii
Lampi「an l set 2. Kepaia Desa/Lu「ah se-
HaI Pe田bahan Pe「Sya「atan dan Kota Gu…ngSitoli
FormuIi「 Pengu「usan Dokumen di
Kependudukan Tem pat
Menindaklanjuti amanat Undang一Undang Nomo「 24 Tahun
2013 tentang pe「ubahan atas Undang一Undang Nomor 23 Tahun 2006
tentang Administ「asi Kependudukan yang telah ditu「unkan ke dalam
Pe「P「eS Nomor 96 Tahun 2018 tentang Pe「syaratan dan Tata Ca「a
Pendafta「an Penduduk dan Pencatatan Sipil, Pe「mendag「i Nomo「 l O8
Tahun 2019 tentang Pelaksanaan Pe「p「es Nomor 96 Tahun 2018 dan
Permendag「i lO9 Tahun 2019 tentang FormuIi「 dan Buku yang
Digunakan Dalam Administ「asi Kependudukan, te「hitung sejak l
Agustus 2020, maka Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipii Kota
Gunungsitoii akan menyesuaikan pe「Sya「atan dan fo「muIir dalam
Pengu田San dokumen kependudukan sesua=ampi「an.
Demikian disampaikan untuk dipedomani dan diucapkan te巾ma
kasih. .
NIP 19670919 199203 2 006

Tembusan Yth:
Bapak Waiikota Gu…ngSitoii
d/p Bapak Sekretaris Daerah Kota Gunungsitoli (sebagai Iapo「an)

DESA DAHANA TABALOHO KECAMATAN GUNUNGSITOLI
Email : dukcapil.gunungsitolikota@gmail.com
FORMULIR BIODATA KELUARGA F-1.01
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan kapital cek status dokumen anda di : geocities.ws/dukcapil
Pilih salah satu :
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga Orang Asing
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI di luar Negeri
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga/ Name of head of the Family :
2. Alamat/Address :
3. Kode Pos/Post Code : 4. RT 5. RW 6. Jumlah Anggota Keluarga orang

7. Telepon/Telephone Number/Handphone :
8. Email :
Kode Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
DATA WILAYAH
9. Kode-Nama Provinsi /Code-Province :
10. Kode-Nama Kabupaten/Kota/Code-Regency/Municipality :
11. Kode-Nama Kecamatan/Code-Sub District :
12. Kode-Nama Kelurahan/Code-Village :
13. Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Sub-Village :
Alamat di Luar Negeri (diisi oleh WNI di luar Negeri)
1. Alamat :
2. Kota : 3. Provinsi/Negara Bagian
4. Negara :
5. Kode Pos : 6. Jumlah Anggota Keluarga orang
7. Telepon/Handphone :
8. Email :
Diisi Oleh Petugas
Kode-Nama Negara :
Kode-Nama Perwakilan RI :
DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan :
- Bagi Penduduk WNI mengisi Kolom 2 s.d 6, 10 s.d 31, 38 s.d 41
- For foreigners only please fill column 2 to 13, 15 to 41
- Bagi WNI di luar wilayah NKRI mengisi nomor 2 s.d 31, 38 s.d 41
Nama Lengkap Gelar Nomor Paspor Tgl Berakhir Paspor Nama Sponsor
NO.
Full Name Depan Belakang Passport Number Date of Expiry Sponsor Name
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tipe Sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal, Bulan, tahun Lahir Kewarganegaraan No SK
NO. Akta Lahir
Type of Sponsor Sponsor Address Sex Place Of Birth Date Of Birth Nationality Penetapan WNI
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Agama Nama Organisasi Status Perkawinan Akta

NO. Nomor Akta Kelahiran Gol. Darah Nomor Akta perkawinan Tanggal Perkawinan
Religion Terhadap Tuhan YME Martial Status Perkawinan
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Status Hubungan Kelainan Fisik & Penyandang Pendidikan Jenis
NO Akta Cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal Perceraian Nomor ITAS/ITAP Tempat Terbit ITAS/ITAP
Dalam Keluarga Mental Cacat Terakhir Pekerjaan
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tanggal Terbit Tanggal Akhir Tempat Datang Tanggal Kedatangan

NO. NIK Ibu Nama Ibu NIK Ayah Nama Ayah
ITAS/ITAP ITAS/ITAP Pertama Pertama
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Mengetahui, Kepala Keluarga/ Head of Family

Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Gunungsitoli
PERNYATAAN :
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
FORMULIR PENDAFTARAN DOKUMEN KEPENDUDUKAN F-1.02
I DATA PEMOHON *Isilah dengan huruf cetak dan kaptial

1. Nama Lengkap :
2. Nomor Induk Kependudukan :
3. Nomor Kartu Keluarga :
4. Nomor HP dan Email :
II JENIS PERMOHONAN
KARTU KARTU IDENTIAS PERUBAHAN
I II KTP-el
KELUARGA III ANAK IV DATA
A BARU A BARU A BARU A KK
Membentuk
1.
Keluarga baru
Penggantian Kepala
2. B PINDAH DATANG B HILANG/RUSAK
Keluarga B KTP-el
3. Pisah KK 1. Hilang
4. Pindah Datang C HILANG/RUSAK 2. Rusak C KIA
WNI dari LN karena
5. 1. Hilang
pindah
PERPANJANGAN
6. Rentan Adminduk 2. Rusak
C ITAP melampirkan :
PERUBAHAN 1) Formulir
B
DATA Perubahan Data; dan
Menumpang dalam PERPANJANGAN 2) Bukti Perubahan
1. D
KK ITAP D Lainnya Data
2. Peristiwa Penting
Perubahan elemen PERUBAHAN STATUS
3. data yang tercantum E KEWARGA-
NEGARAAN *cek status dokumen anda di :
dalam KK
geocities.ws/dukcapil
C Hilang/RUSAK F LUAR DOMISILI
1. Hilang
2. Rusak G TRANSMIGRASI
III PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

Surat Keterangan/bukti perubahan Peristiwa
KK Lama/KK Rusak
Kependudukan dan Peristiwa Penting
Buku nikah/kutipan akta perkawinan SPTJM Perkawinan/perceraian belum tercatat
Kutipan Akta Perceraian Akta Kematian
Surat pernyataan penyebab terjadinya hilang atau
Surat Keterangan Pindah
rusak
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri Surat Keterangan Pindah dari Perwakilan RI
Surat Pernyataan bersedia menerima sebagai
KTP-el Lama/Rusak
anggota keluarga
Surat Keterangan Pengasuhan Anak dari orang
Dokumen Perjalanan
tua/wali
Surat Keterangan Hilang dari kepolisian Kartu izin tinggal tetap
Gunungsitoli, ……………………………………………………
Petugas, Pemohon,
( ) ( )
FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK F-1.03
Perhatian : Harap diisi dengan huruf cetak,kapital dan menggunakan tinta hitam cek status dokumen anda di : geocities.ws/dukcapil
1. No KK Nomor HP :
2. Nama Lengkap Pemohon Email :
3. NIK
4. Jenis Permohonan Surat Keterangan Kependudukan
Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT) Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
5. Alamat Asal RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kecamatan
b. Kabupaten/Kota d. Provinsi
Kode Pos
6. Klasifikasi Kepindahan Dalam satu desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan
Antar kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten/kota
Antar kabupaten/kota dalam satu provinsi
Antar provinsi
7. Alamat Pindah
a. Desa/Kelurahan c. Kecamatan
b. Kabupaten/Kota d. Provinsi
Kode Pos
8. Alasan Pindah Pekerjaan Keamanan Perumahan Lainnya (sebutkan)
Pendidikan Kesehatan Keluarga ……………………………………………………..
9. Jenis Kepindahan Kepala Keluarga Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga Anggota Keluarga
10. Anggota Keluarga Numpang KK Membuat KK Baru
yg Tidak Pindah
11. Anggota Keluarga Numpang KK Membuat KK Baru
yg Pindah
12. Daftar Anggota Keluarga yang Pindah
NO NIK NAMA LENGKAP SHDK
Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) pemegang ITAS yang mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yang mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya
13. Nama Sponsor
14. Tipe Sponsor Organisasi Internasinal Pemerintah Perusahaan
Peroangan Tanpa Sponsor
15. Alamat Sponsor
16. Nomor dan Tanggal

KITAS dan KITAP Nomor Tanggal
Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
17. Negara Tujuan
Kode Negara
18. Alamat Tujuan
19. Penanggung Jawab

20. Rencana Pindah Tanggal Tgl Bln Thn
Gunungsitoli,……………………………………………………
Mengetahui, Pemohon,
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Gunungsitoli,
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..
F-1.06
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN
* diisi dengan huruf cetak dan kapital cek status dokumen anda di : geocities.ws/dukcapil
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Lengkap :
NIK :
Nomor KK :
Alamat rumah :
dengan rincian KK sebagai berikut : *Data dalam formulir Mohon untuk tidak dicoret/tip-x
No Nama NIK SHDK Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah dengan
rincian :
A. Pendidikan dan Pekerjaan
Elemen Data
No Pendidikan Terakhir Pekerjaan Ket
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3
4
5
6
7
B. Agama dan Perubahan Lainnya
Elemen Data
No Agama Lainnya, yaitu……………… Ket
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3
4
5
6
7
Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,dimana data di atas tidak akan dirubah
dalam waktu 6 bulan ke depan sejak dokumen diterbitkan dan apabila dalam keterangan yang saya berikan
terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Gunungsitoli,…………………………..
Materai 6000
Gunungsitoli, 2020
Kepada Yth.
Ibu Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil
Kota Gunungsitoli
Perihal : Permohonan Perubahan di
Tanda Tangan Tempat
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
NAMA :
NIK :
Alamat :
Mengajukan permohonan untuk dapat merubah tanda tangan saya di Kartu

Keluarga/Kartu Tanda penduduk karena :
1.
2.
3.
Berkaitan dengan permohonan di atas, saya menyatakan bahwa :
1. Tanda tangan saya pada dokumen sebelum terjadinya perubahan ini tetap
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya
2. Pada saat melakukan perubahan tanda tangan ini, saya tidak sedang
bermasalah dengan hukum
3. Berikut spesimen tanda tangan saya :
Tanda tangan lama Tanda tangan baru
Demikian permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan sadar dan tanpa
paksaan, apabila ada akibat hukum dikemudian hari menjadi tanggung jawab saya
pribadi.
PEMOHON,
Materai
6000
NAMA JELAS
Gunungsitoli, 2020
Kepada Yth.
Kota Gunungsitoli
Perihal : Permohonan Perubahan di
Foto di KTP Tempat
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
NAMA :
NIK :
Alamat :
Mengajukan permohonan untuk dapat merubah Foto saya di Kartu Tanda penduduk
karena:
1.
2.
3.
Berkaitan dengan permohonan di atas, saya menyatakan bahwa :
1. Foto saya pada dokumen sebelum terjadinya perubahan ini tetap menjadi
tanggung jawab saya sepenuhnya
2. Pada saat melakukan perubahan Foto ini, saya tidak sedang bermasalah
dengan hukum
pribadi.
PEMOHON,
Materai
6000
NAMA JELAS
KOP SURAT DESA/KELURAHAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah………………..

menyampaikan bahwa warga dengan data sebagai berikut :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor KK yang ditumpangi :
Status Hubungan dengan :
Kepala Keluarga
Adalah benar warga desa/kelurahan…………………………. Kecamatan……………..
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk digunakan sebagai pengantar penerbitan
NIK yang bersangkutan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Gunungsitoli.
Gunungsitoli,…………………………………
KEPALA DESA/LURAH …………
NAMA JELAS
NIP
Gunungsitoli, 2020
Kepada Yth.
Kota Gunungsitoli
Perihal : Permohonan di
Pembatalan/Perubahan Tempat
Alamat Surat Keterangan
Pindah
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA :
NIK :
Nomor SKP :
Menyatakan bahwa saya belum melaporkan SKP dengan nomor tersebut di atas ke
daerah tujuan dan memohon untuk membatalkan SKP dimaksud untuk (*pilih salah
satu) :
a. dikembalikan sebagai penduduk Kota Gunungsitoli dengan digabung pada
nomor KK :
b. dikembalikan sebagai penduduk Kota Gunungsitoli dengan membentuk Kartu
Keluarga sendiri
c. diterbitkan SKP baru dengan alamat sesuai dengan F.1-03 terbaru
Berkaitan dengan permohonan di atas, saya menyatakan bahwa pada saat

melakukan perubahan data SKP ini, saya tidak sedang bermasalah dengan hukum.
pribadi.
PEMOHON,
Materai
6000
NAMA JELAS
SURAT KUASA PENGASUHAN ANAK
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
NIK :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
NIK :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
3. Nama :
NIK :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KETIGA
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah orangtua kandung/wali dari :
Nama :
NIK :
Nama Ibu Kandung :
Alamat :
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA memberikan kuasa pengasuhan anak

tersebut di atas kepada PIHAK KETIGA sekaligus setuju dan memberikan izin agar
anak tersebut ditumpangkan ke Kartu Keluarga PIHAK KETIGA. PIHAK KETIGA
juga menyatakan bersedia menerima hak asuh anak di atas dari PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA dan bertanggung jawab atas segala kebutuhan anak tersebut
sesuai dengan kemampuannya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari ternyata saya melanggar atau pernyataan ini terbukti tidak benar maka kami
siap menerima segala konsekwensi sesuai dengan hukum yang berlaku.
Dibuat di :
Pada Tanggal :
Yang membuat pernyataan,
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, PIHAK KETIGA,

Materai 6000 Materai
6000
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
NIK :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
NIK :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA bersedia menerima PIHAK KEDUA untuk

dimasukkan ke dalam KARTU KELUARGA PIHAK PERTAMA dengan Nomor :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari ternyata saya melanggar atau pernyataan ini terbukti tidak benar maka kami
siap menerima segala konsekwensi sesuai dengan hukum yang berlaku.
Dibuat di :
Pada Tanggal :
Yang membuat pernyataan,
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Materai 6000
Provinsi : SUMATERA UTARA F-2.01
Kabupaten/Kota : GUNUNGSITOLI
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Wilayah : 1 2 7 8
FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI
Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil : KELAHIRAN
DATA PELAPOR
Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA ORANG TUA
Nama Ayah :
NIK Ayah :
Tempat Lahir Ayah :
Tanggal Lahir Ayah : Tgl : BLn : Thn :
Kewarganegaraan :
Nama Ibu :
NIK Ibu :
Tempat Lahir Ibu :
Tanggal Lahir Ibu : Tgl : BLn : Thn :
Kewarganegaraan :
DATA ANAK
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran :
5. Hari dan tanggal lahir : Hari : Tgl : Bln: Tahun :
6. Pukul : :
7. Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke :
9. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat bayi : Kg
11. Panjang Bayi : cm
.......................,........................................20......
Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah/ Pelapor
Pejabat Dukcapil Yang Membidangi
(………………………………………………….) (…………………...……..…………………..)
Provinsi : SUMATERA UTARA F-2.01
Kabupaten/Kota : GUNUNGSITOLI
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Wilayah : 1 2 7 8
Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil : KEMATIAN LAHIR MATI
DATA PELAPOR
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA ORANG TUA
Nama Ayah :
NIK Ayah :
Tempat Lahir Ayah :
Tanggal Lahir Ayah : Tgl : BLn : Thn :
Kewarganegaraan :
Nama Ibu :
NIK Ibu :
Tempat Lahir Ibu :
Tanggal Lahir Ibu : Tgl : BLn : Thn :
Kewarganegaraan :
KEMATIAN
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Kematian : Tgl : Bln: Tahun :
4. Pukul : :
5. Sebab Kematian : 1. Sakit biasa/tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
6. Tempat Kematian :
7. Yang menerangkan : 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya
YANG LAHIR MATI
1. Lamanya dalam kandungan : Bulan
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tanggal lahir mati : Tgl : Bln: Tahun :
4. Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
5. Anak ke :
6. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
7. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
8. Sebab lahir mati :
9. Yang menetukan : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Tempat kelahiran :
.......................,........................................20......
Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah/Pejabat Dukcapil Yang Membidangi Pelapor
(…………………………………..…………...………………………….) (…………………..…...…………....…………………..)
Provinsi : F-2.01
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Wilayah :
Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil : PERKAWINAN PEMBATALAN PERKAWINAN
ADATA PELAPOR
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SUBJEK AKTA KESATU
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SUBJEK AKTA KEDUA (JIKA ADA)
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
PERKAWINAN ATAU PEMBATALAN PERKAWINAN
1. NIK Ayah dari Suami :
2. Nama Ayah dari Suami :
3. NIK Ibu dari Suami :
4. Nama Ibu dari Suami :
5. NIK Ayah dari Istri :
6. Nama Ayah dari Istri :
7. NIK Ibu dari Istri :
8. Nama Ibu dari Istri :
9. Status Perkawinan Sebelum Kawin : Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Mati
10. Perkawinan yang Ke- :
11. Istri yang ke- : (bagi yang berpoligami)
12. Tanggal Pemberkatan Perkawinan : Tgl : Bln: Tahun :
13. Tanggal Melapor : Tgl : Bln: Tahun :
14. Jam Pelaporan : :
15. Agama : 1. Islam 2.Kristen 3.Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu
16. Kepercayaan :
17. Nama Organisasi Kepercayaan :
18. Nama Pengadilan :
19. Nomor Penetapan Pengadilan :
20. Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln: Tahun :
21. Nama Pemuka Agama/Kepercayaan :
22. Nomor Surat Izin dari Perwakilan :
23. Nomor Paspor :
24. Perjanjian Perkawinan :
dibuat oleh Notataris
25. Nomor Akta Notaris :
26. Tanggal Akta Notaris : Tgl : Bln: Tahun :
27. Jumlah Anak :
(Jika ada agar mengisi fomulir tambahan nama anak dan akta kelahiran anak)
Bagi Pemohon Pembatalan Perkawinan Harap Mengisi Data di bawah ini :
1. Tanggal Perkawinan : Tgl : Bln: Tahun :
2. Nomor Akta Perkawinan :
3. Tanggal Akta Perkawinan : Tgl : Bln: Tahun :
5. Nomor Putusan Pengadilan :
6. Tanggal Putusan Pengadilan : Tgl : Bln: Tahun :
7. Tanggal Pelaporan Perkawinan : Tgl : Bln: Tahun :
di Luar Negeri
Mengetahui : .......................,........................................20......
(…………………………………………………………….) (………………………..……..…………………..)
Provinsi : F-2.01
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Wilayah :
Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil : PENGAKUAN ANAK PENGESAHAN ANAK
DATA PELAPOR
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
PENGAKUAN ANAK
1. Nomor Akta Kelahiran :
2. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan : Tgl : Bln: Tahun :
Akta Kelahiran
3. Dinas Kabupaten/Kota yang :
menerbitakan Akta Kelahiran
4. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran Anak : Tgl : Bln: Tahun :
5. Tanggal/Bulan/Tahun : Tgl : Bln: Tahun :
Perkawinan Agama
6. Nama Ibu Kandung :
7. NIK Ibu Kandung :
8. Kewarganegaraan Ibu Kandung :
9. Nama Ayah Kandung :
10. NIK Ayah Kandung :
11. Kewarganegaraan Ayah Kandung :
14. Nama Lembaga Pengadilan :
PENGESAHAN ANAK
Akta Kelahiran
4. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran Anak : Tgl : Bln: Tahun :
Perkawinan Agama
6. Nomor/Tanggal/Bulan/Tahun :
Akta Perkawinan/Buku Nikah Tgl : Bln: Tahun :
9. Kewarganegaraan Ibu Kandung :
12. Kewarganegaraan Ayah Kandung :
.......................,........................................20......
Mengetahui :
(………………………………………………….) (…………………...……..…………………..)
F-2.01
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Wilayah :
Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil : PENGANGKATAN ANAK
DATA PELAPOR
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
PENGANGKATAN ANAK
1. Nama anak angkat :
Akta Kelahiran
7. Kewarganegaraan :
11. Nama Ibu Angkat :
12. NIK Ibu Angkat :
13. Nomor Paspor :
14. Nama Ayah Angkat :
15. NIK Ayah Angkat :
16. Nomor Paspor :
20. Nama Lembaga Penetapan :
Pengadilan
21. Tempat Lembaga Penetapan :
Pengadilan
.......................,........................................20......
Mengetahui :
( …………………………………………….…….……………………. ) ( ………………………………….…….……………………. )
Provinsi : F-2.01
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Wilayah :
Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil : PERCERAIAN PEMBATALAN PERCERAIAN
DATA PELAPOR
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SUBJEK AKTA KESATU
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SUBJEK AKTA KEDUA (JIKA ADA)
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
PERCERAIAN ATAU PEMBATALAN PERCERAIAN
Yang mengajukan perceraian/pembatalan perceraian ***
1. Nomor Akta Perkawinan :
2. Tanggal Akta Perkawinan : Tgl : Bln: Tahun :
3. Tempat Pencatatan Perkawinan :
7. Nomor Surat Keterangan :
Panitera Pengadilan
8. Tanggal Surat Keterangan : Tgl : Bln: Tahun :
Panitera Pengadilan
9. Tanggal Melapor : Tgl : Bln: Tahun :
Bagi Pemohon Pembatalan Perceraian Harap Mengisi Data di bawah ini :
1. Nomor Akta Perceraian :
2. Tanggal Akta Perceraian : Tgl : Bln: Tahun :
3. Tanggal Pelaporan : Tgl : Bln: Tahun :
Perceraian dari Luar Negeri
.......................,........................................20......
Mengetahui :
(…...………………………..………………….………………………..) (…………………...……..…………………..)
Provinsi : F-2.01
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Wilayah :
PERUBAHAN NAMA PENCATATAN PERISTIWA PENTING LAINNYA
Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil :
PEMBETULAN AKTA PEMBATALAN AKTA
DATA PELAPOR
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
PERUBAHAN NAMA
1. Nama Lama :
2. Nama Baru :
4. Nama Ayah/Ibu/Wali :
(bagi yang di bawah umur)
5. NIK Nama Ayah/Ibu/Wali :
PERUBAHAN PERISTIWA PENTING LAINNYA
2. Jenis Kelamin Lama : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Jenis Kelamin Baru : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
6. Nama lembaga Pengadilan :
PEMBETULAN AKTA
1. Nomor Akta yang akan :
dibetulkan/ditarik :
2. Nama Ayah/Ibu/Wali :
(yang di bawah umur)
3. NIK Ayah/Ibu/Wali :
PEMBATALAN AKTA
1. Akta yang dibatalkan :
2. Nomor Akta yang dibatalkan :
.......................,........................................20......
Mengetahui :
(……………………………………………………….………………….) (………………………..…...……..…………………..)
Provinsi : F-2.01
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Wilayah :
PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN

Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil :
PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DARI LUAR WILAYAH NKRI
DATA PELAPOR
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Kewarganegaraan :
1. Kewarganegaraan baru :
3. Nomor akta Perkawinan :
4. Nama Suami atau Istri :
5. NIK Suami atau Istri :
6. Nomor Passpor :
7. Nomor Afidavit :
8. Nomor Keputusan Presiden :
10. Nomor Berita Acara Sumpah/Janji :
11. Nama jabatan yang menerbitkan :
BAS/Janji Setia
13. Nomor Keputusan Menteri :
(Bidang Kewarganegaraan)
PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DARI LUAR WILAYAH NKRI
1. Jenis Peristiwa Penting : 1. Kelahiran 2. Perkawinan 3. Perceraian 4. Kematian
5. Pengangkatan Anak 6. Pelepasan Kewarganegaraan RI
2. Nomor Surat Keterangan Pelaporan :
Pencatatan Sipil dari Perwakilan RI
3. Tanggal Surat Keterangan Pelaporan :
Pencatatan Sipil dari Perwakilan RI
4. Kantor Perwakilan yang Melakukan :
pencatatan
5. Nomor Bukti Pencatan Sipil dari :
Negara Setempat
6. Tanggal Penerbitan dari : Tgl : Bln: Tahun :
Negara Setempat
.......................,........................................20......
Mengetahui :
(…………………………...………………………….) (…………………..…...……..…………………..)
F-2.03
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

DATA KELAHIRAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
menyatakan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Anak ke *) : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
adalah anak kandung dari :

Nama : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi
tidak sah.
……………,………………………20….
Saksi I, Saya yang menyatakan,
(………………………………) ………………………..
NIK. …………………………
Saksi II,
(………………………………)
NIK. …………………………
F-2.04
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERI
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
menyatakan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
adalah suami/isteri*) dari :

Nama : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : ……………………………………….
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi
tidak sah.
……………,………………………20….
Saksi I, Saya yang menyatakan,
(………………………………) ………………………..
NIK. …………………………
Saksi II,
(………………………………)
NIK. …………………………
email : dukcapil.gunungsitoli@gmail.com
GUNUNGSITOLI-22814
SURAT KETERANGAN LAHIR MATI

Nomor : ………………….…………………
Berdasarkan laporan dari :

Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
bahwa pada
Hari : ……………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………
telah lahir mati bayi laki-laki/perempuan*) tunggal/kembar anak ke …........... setelah dalam
kandung selama ………..…. bulan, dari seorang ibu :
Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Tanggal lahir/Umur : ……………………………………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Isteri dari :
Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………,…………………..20….
PEJABAT PENCATATAN SIPIL

KOTA GUNUNGSITOLI,
BERNARDINE TELAUMBANUA, SH, M.Si

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670919 199203 2 006
GUNUNGSITOLI-22814
SURAT KETERANGAN PEMBATALAN PERKAWINAN

Nomor : ………………….…………………
Pada hari ini …….. tanggal …… bulan ……. tahun ……… telah tercatat dalam register
akta perkawinan Nomor …………………………………..
tentang pembatalan perkawinan antara :
Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan RI :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama/Penghayat Kepercayaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Dengan
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Pembatalan perkawinan ini berdasarkan penetapan putusan pengadilan (PN/PTN/MA)

…………………. Nomor…….. tanggal….. bulan….. tahun……. yang menetapkan
pembatalan perkawinan dari pasangan tersebut dan mengembalikan status dari masing-
masing pasangan tersebut pada status semula.
Surat Keterangan pembatalan perkawinan ini bukan merupakan akta pembatalan

perkawinan.
……………………,…………………..20….

KOTA GUNUNGSITOLI,

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670919 199203 2 006
GUNUNGSITOLI-22814
SURAT KETERANGAN PELAPORAN PERJANJIAN PERKAWINAN

Nomor : ………………….…………………
Pada hari ini …….. tanggal …… bulan ……. tahun ……… Saya ………. Pejabat
Pencatatan Sipil Kota Gunungsitoli telah menerima laporan perjanjian perkawinan untuk
disertakan dalam akta perkawinan/nama lain yang diterbitkan oleh Negara……………
Nomor…………….tanggal……….., antara :
Nama (Laki-laki) :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Dengan
Nama (Perempuan) :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Merujuk pada akta perjanjian Nomor………… tanggal……… yang dibuat dihadapan

Notaris……………. Yang berkedudukan di………………
Pelaporan perjanjian perkawinan ini disertakan pula dengan Surat Keterangan Pelaporan
Pencatatan Perkawinan WNI diluar Wilayah NKRI Nomor………. tanggal…………..
……………………,…………………..20….

KOTA GUNUNGSITOLI,

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670919 199203 2 006
GUNUNGSITOLI-22814
SURAT KETERANGAN PERUBAHAN/PENCABUTAN PERJANJIAN

PERKAWINAN
Nomor : ………………….…………………
Pada hari ini …….. tanggal …… bulan ……. tahun ……… Saya ………. Pejabat
Pencatatan Sipil Kota Gunungsitoli telah menerima laporan perubahan/pencabutan
perjanjian perkawinan untuk disertakan dalam akta perkawinan/nama lain yang diterbitkan
oleh Negara…………… Nomor…………….tanggal……….., antara :
Nama (Laki-laki) :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Dengan
Nama (Perempuan) :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Merujuk pada akta perjanjian Nomor………… tanggal……… yang dibuat dihadapan

Notaris……………. Yang berkedudukan di………………
Pelaporan perubahan/pencabutan perjanjian perkawinan ini disertakan pula dengan Surat
Keterangan Pelaporan Pencatatan Perkawinan WNI diluar Wilayah NKRI Nomor……….
tanggal…………..
……………………,…………………..20….

KOTA GUNUNGSITOLI,

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670919 199203 2 006
GUNUNGSITOLI-22814
SURAT KETERANGAN PEMBATALAN PERCERAIAN

Nomor : ………………….…………………
Pada hari ini …….. tanggal …… bulan ……. tahun ……… telah tercatat dalam register
Perceraian Nomor…………………………..
Tentang pembatalan Perceraian antara :
Nama Suami :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Dengan
Nama Isteri :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Pembatalan Perceraian ini berdasarkan penetapan putusan pengadilan………(PN/
PTN/MA) Nomor……..tanggal……..bulan……….tahun………..yang menetapkan
pembatalan Perceraian pasangan tersebut dan menetapkan kembali status perkawinan
pasangan tersebut sebagai suami isteri yang sah sebagaimana yang tercatat pada kutipan
akta perkawinan Nomor…… ……. yang diterbitkan pada tanggal
…………………………… oleh ……………………..
Surat Keterangan pembatalan perceraian ini digunakan sebagai dokumen sah.
……………………,…………………..20….

KOTA GUNUNGSITOLI,

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670919 199203 2 006
GUNUNGSITOLI-22814
SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN ANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
dengan ini menyatakan mengakui seorang anak biologis saya :
Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………
Nomor Akta Kelahiran : ……………………………………………………………
Tanggal/Bulan/Tahun Akta Kelahiran : ……………………………………………………………
Dinas Kab/Kota Yang menerbitkan
Akta Kelahiran : ……………………………………………………………
Alamat Dinas Dukcapil : ……………………………………………………………
yang merupakan anak kandung dari seorang ibu :

Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia memenuhi kewajiban
dan tanggung jawab atas pengakuan anak yang saya nyatakan ini.
……………………,…………………..20….
Menyetujui Yang membuat Pernyataan

Ibu Kandung Anak
…………………………………… ……………………………………
GUNUNGSITOLI-22814
SURAT KETERANGAN PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN

Nomor : ………………….…………………
Pada hari ini …….. tanggal …… bulan ……. tahun ……… Saya………………. Pejabat
Pencatatan Sipil Kota Gunungsitoli, telah telah menerima laporan pencatatan perubahan
status kewarganegaraan dari …………………………………………………………….
menjadi Warga Negara Indonesia :
Nama :
NIK/NIT :
Pekerjaan :
Agama
Kepercayaan Terhadap Tuhan
YME :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Berdasarkan Keputusan …………………………………………………………… Nomor

……………….…… .. Tanggal…… ………………..dan Berita Acara Sumpah
Pengadilan Negeri ……………………………….. Nomor…………….………... Tanggal
……………………………………..
……………………,…………………..20….

KOTA GUNUNGSITOLI,

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670919 199203 2 006
GUNUNGSITOLI-22814
SURAT KETERANGAN PELAPORAN PENCATATAN SIPIL

DARI LUAR WILAYAH NKRI
Nomor : ………………….…………………
Dengan ini menerangkan telah menerima pelaporan pencatatan peristiwa

…………………………………..di luar wilayah NKRI, atas nama :
Nama :
NIK :
Alamat :
Pencatatan…………………………………tersebut telah dilaksanakan pada

tanggal……………………………………….Nomor………………………………….yang
diterbitkan oleh………………………………………..dan telah dilaporkan ke Kantor
Perwakilan Republik Indnesia ……………………………… sebagaimana Surat Keterangan
Pelaporan Pencatatan Sipil di Luar Wilayah NKRI Nomor………………………………..
tanggal………………………
Surat Keterangan ini bukan merupakan akta pencatatan sipil.
……………………,…………………..20….

KOTA GUNUNGSITOLI,

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670919 199203 2 006
GUNUNGSITOLI-22814
SURAT KETERANGAN PENCATATAN SIPIL

BAGI ORANG ASING YANG TIDAK MEMILIKI DOKUMEN KEIMIGRASIAN
Nomor : ………………….…………………
Berdasarkan laporan dari :

Nama :
Tanggal lahir/umur :
Kewarganegaraan :
Alamat di Indonesia :
bahwa pada :
Hari :
Tanggal :
Telah terjadi peristiwa ……………………….atas :
Nama :
Kewarganegaraan :
Dengan :*)
Nama :
Kewarganegaraan :
……………………,…………………..20….

KOTA GUNUNGSITOLI,

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19670919 199203 2 006
*) untuk peristiwa perkawinan
G E R E J A …………………
(Kop surat dari Gereja)
SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : …………………………………/20…..
Yang bertanda tangan di bawah ini Pendeta/Pastor/Guru Jemaat ………………………………

menerangkan bahwa :
1. Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
2. Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Yang namanya tersebut di atas benar telah menikah secara Agama Kristen/Katholik pada
tanggal…………………………………. Di Desa ………………………………… Kecamatan
…………………………………………. Kabupaten/Kota ……….………………………………….
Oleh Pendeta / Pastor /Guru Jemaat …………………………………………………… dan telah
dikaruniai ……………….(….……) anak.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Pendeta / Pastor / Guru Jemaat
(………………………………………...)
KECAMATAN ………………………………………
DESA/KELAURAHAN ………………………………
SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : …………………………………/20…..
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah ……………………………… Kecamatan

…………………………………… Kota Gunungsitoli menerangkan bahwa :
1. Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
2. Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Yang namanya tersebut di atas benar telah menikah secara Agama Kristen/Katholik pada
tanggal…………………………………. Di Desa ………………………………… Kecamatan
…………………………………………. Kabupaten/Kota ……….………………………………….
dan telah dikaruniai ……………….(….……) anak.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Kepala Desa/Lurah …………………….
(……………………………………..…...)
SURAT PERNYATAAN

Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
menyatakan dengan sesunguhnya bahwa pada :
Hari : ……………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………
telah lahir mati bayi laki-laki/perempuan*) tunggal/kembar anak ke …........... setelah dalam
kandungan selama ………..…. bulan, dari isteri saya/seorang ibu*) :
Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Suami dari :*)
Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
……………………,…………………..20….
Yang menyatakan
Orang tua/wali,
Materai
Rp 6000,-
………………………………………..
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
Lampirkan fotokopi akta perkawinan/SPTJM kebenaran sebagai pasangan Suami isteri
Gunungsitoli, 20…
Hal : Permohonan penerbitan kembali Kepada Yth.

Kutipan akta pencatatan sipil Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Gunungsitoli
di
Gunungsitoli
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kutipan akta pencatatan sipil yang asli yaitu Akta
……….………..*) Nomor : ………………….............. atas nama …………………………
berada dalam penguasaan salah satu pihak yang bersengketa saat ini dan tidak dapat lagi
berkomunikasi dengan baik, dimana kutipan Akta …………………………*) tersebut
sangat saya butuhkan, dengan ini saya memohon kepada Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Gunungsitoli untuk dapat menerbitkan kembali kutipan Akta
……………………….*) dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir Surat Pernyataan, fotokopi KK dan fotokopi
KTP-el masing-masing 1 (satu) lembar.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatian diucapkan terimakasih.
Gunungsitoli, ………………………20…
Pemohon,
………………………………………
Keterangan :
*) diisi sesuai dengan kutipan akta pencatatan sipil yang dimohon
SURAT PERNYATAAN

Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
menyatakan dengan sesunguhnya bahwa akta pencatatan sipil yaitu Akta ……………………*)
Nomor : …………………………… atas nama …………………………. berada dalam pengusaan
pihak suami/isteri/saudara ……………………………………….*)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Gunungsitoli ,……………….…………..20….
Yang menyatakan,
Materai
Rp 6000,-
………………………………………..
Keterangan :
*) diisi sesuai dengan kutipan akta pencatatan sipil yang dimohon/coret yang tidak perlu
-1-
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL D I DALAM WILAYAH NKRI

(F2.01)
Data Wilayah
Provinsi diisi dengan nama Provinsi sesuai dengan Domisili Pemohon
Kabupaten/Kota diisi dengan nama Kabupaten/Kota sesuai dengan Domisili pemohon
Kecamatan diisi dengan nama Kecamatan sesuai dengan Domisili Pemohon
Desa/Kelurahan diisi dengan nama Desa/Kelurahan sesuai dengan Domisili Pemohon
Kode Wilayah tidak perlu diisi (diisi oleh system)
Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil

Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil diceklist sesuai dengan jenis peristiwa yang dilaporkan
DATA PELAPOR
Nama diisi dengan Nama Lengkap Pelapor
NIK diisi dengan NIK Pelapor
Nomor Dokumen Perjalanan diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan (Paspor), Pelapor Orang Asing atau WNI Bukan Penduduk*
Nomor Kartu Keluarga diisi dengan Nomor Kartu Keluarga Pelapor, bila Pelapor Orang Asing dengan Izin Tinggal Terbatas atau
Izin Tinggal Kunjungan maka Nomor Kartu Keluarga Tidak diisi
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Pelapor
DATA SUBJEK AKTA KESATU ATAU KEDUA UNTUK PELAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN, PERCERAIAN,
PEMBATALAN PERKAWINAN, PEMBATALAN PERCERAIAN)
Nama diisi dengan Nama Lengkap Subjek Akta
NIK diisi dengan NIK Data Subjek Akta
Nomor Dokumen Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan Data Subjek Akta*
Nomor Kartu Keluarga diisi dengan Nomor Kartu Keluarga Subjek Akta, bila Pelapor Orang Asing dengan Izin Tinggal terbatas
atau Izin Tinggal Kunjungan maka Nomor Kartu Keluarga Tidak diisi
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Data Subjek Akta
DATA SAKSI I
Nama diisi dengan Nama Data Saksi Pertama
NIK diisi dengan NIK Data Saksi Pertama
Nomor Kartu Keluarga diisi dengan Nomor Kartu Keluarga data Saksi Pertama
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Data Saksi Pertama
DATA SAKSI I I
Nama diisi dengan Nama Data Saksi Kedua
NIK diisi dengan NIK Data Saksi Kedua
Nomor Kartu Keluarga diisi dengan Nomor Kartu Keluarga data Saksi Kedua
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Data Saksi Kedua
DATA ORANG TUA

**) Data orangtua hanya diisi untuk keperluan pencatatan kelahiran, lahir mati dan kematian
Nama Ayah diisi dengan Nama Orangtua Laki-laki dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan Lahir Mati
NIK Ayah diisi dengan NIK Orangtua Laki-laki dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan Lahir Mati
Tempat Lahir Ayah diisi dengan Tempat Lahir Orangtua Laki-laki dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan
Lahir
Mati
Tanggal Lahir Ayah diisi dengan Tanggal Lahir Orangtua Laki-laki dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan
Lahir Mati
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Laki-laki dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan
Lahir Mati
Nama Ibu diisi dengan Nama Orangtua Perempuan dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan Lahir Mati
NIK Ibu diisi dengan NIK Orangtua Perempuan dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan Lahir Mati
Tempat Lahir Ibu diisi dengan Tempat Lahir OrangtuaPerempuan dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan
Lahir Mati
Tanggal Lahir Ibu diisi dengan Tanggal Lahir Orangtua Perempuan dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat Keterangan
Lahir Mati
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Perempuan dari Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian dan Surat
Keterangan Lahir Mati
DATA ANAK
**) Data anak hanya diisi untuk keperluan pencatatan kelahiran
Nama diisi dengan Nama Anak
Jenis kelamin diisi dengan checklist sesuai Kelamin Anak
Tempat dilahirkan diisi dengan checklist sesuai tempat dilahirkan Anak
Tempat kelahiran diisi dengan Kabupaten/Kota Tempat kelahiran Anak
Hari dan tanggal lahir diisi dengan Hari dan Tanggal lahir Anak
Pukul diisikan dengan Waktu lahir Anak
Jenis kelahiran diisi dengan checklist sesuai Jenis Kelahiran
Kelahiran ke diisi dengan Urutan Kelahiran dalam Satu Perkawinan
Penolong kelahiran diisi dengan checklist sesuai Orang yang Membantu Kelahiran
Berat anak diisi dengan Berat Anak
Panjang anak diisi dengan Panjang Anak
-2-
YANG LAHIR MATI

Lamanya dalam kandungan d iisi dengan Lamanya Bayi di dalam Kandungan
Jenis kelamin diisi dengan checklist sesuai dengan Kelamin Anak
Tanggal lahir mati diisi dengan Tanggal Lahir Mati bayi
Jenis kelahiran diisi dengan checklist sesuai Jenis Kelahiran
Anak ke diisi dengan Urutan Anak dalam Satu
Tempat dilahirkan diisi dengan checklist sesuai tempat dilahirkan Anak
Penolong kelahiran diisi dengan checklist sesuai Orang yang Membantu Kelahiran
Sebab lahir mati diisi dengan Penyebab Lahir Mati Anak
Yang menentukan d iisi dengan checklist yang menentukan lahir mati
Tempat kelahiran diisikan dengan Kabupaten/Kota Tempat kelahiran Anak
PERKAWINAN ATAU PEMBATALAN PERKAWINAN

NIK Ayah dari Suami diisi dengan NIK Orangtua Laki-laki dari Suami
Nama Ayah dari Suami diisi dengan Nama Orangtua Laki-laki dari Suami
NIK Ibu dari Suami diisi dengan NIK Orangtua Perempuan dari Suami
Nama Ibu dari Suami diisi dengan Nama Orangtua Perempuan dari Suami
NIK Ayah dari Istri diisi dengan NIK Orangtua Laki-laki dari Istri
Nama Ayah dari Istri diisi dengan Nama Orangtua Laki-laki dari Istri
NIK Ibu dari Istri diisi dengan NIK Orangtua Perempuan dari Istri
Nama Ibu dari Istri diisi dengan Nama Orangtua Perempuan dari Istri
Status Perkawinan Sebelum Kawin diisi dengan checklist Status Perkawinan Sebelum Kawin
Perkawinan yang K e- diisi dengan Urutan Perkawinan
Istri yang Ke- diisi dengan Urutan Istri dalam Perkawinan (Maksimal sampai dengan Empat)
(bagi yang poligami)
Tanggal Pemberkatan Perkawinan diisi dengan Tanggal Pemberkatan Perkawinan
Tanggal Melapor diisi dengan Tanggal Melapor Perkawinan
Jam Pelaporan diisi dengan Waktu Pelaporan Perkawinan
Agama diisi dengan checklist Agama
Kepercayaan diisi dengan Kepercayaan yang dianut
Nama Organisasi Kepercayaan diisi dengan Nama Organisasi Kepercayaan
Nama Pengadilan diisi dengan Nama Pengadilan yang Menerbitkan Penetapan/Putusan
Nomor Penetapan diisi dengan Nomor Penetapan/Putusan pengadilan
Tanggal Penetapan diisi dengan Tanggal Penetapan/Putusan yang memiliki Hukum Tetap
Nama Pemuka Agama/Kepercayaan diisi dengan Nama Pemuka Agama/K epercayaan
Nomor Surat Izin dari Perwakilan diisi dengan Nomor Surat Izin Perwakilan
Nomor Dokumen Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelaport diisi dengan Nomor Passport
Perjanjian Perkawinan dibuat oleh Notaris diisi dengan Nama Notaris
Nomor Akta Notaris diisi dengan Nomor Akta Perjanjian Perkawinan yang dikeluarkan oleh Notaris
Tanggal Akta Notaris diisi dengan Tanggal Terbit akta Perjanjian Perkawinan yang dikeluarkan oleh Notaris
Jumlah Anak diisi dengan Jumlah Anak yang Telah Lahir dari Perkawinan (jika ada agar mengisi formulir tambahan nama anak
dan akta kelahiran anak)
Bagi Pemohon Pembatalan Perkawinan Harap M engisi Data di baw ah ini:

Tanggal Perkawinan diisi dengan Tanggal Perkawinan
Nomor Akta Perkawinan diisi dengan Nomor Akta Perkawinan
Tanggal Akta Perkawinan diisi dengan Tanggal diterbitkannya Akta Perkawinan
Nama Pengadilan diisi dengan Nama Pengadilan yang menerbitkan Putusan Pembatalan Perkawinan
Nomor Putusan Pengadiland iisi dengan Nomor Putusan yang telah diputuskan
Tanggal Putusan Pengadilan diisi dengan Tanggal Putusan Pengadilan
Tanggal Pelaporan Perkawinandi Luar Negeri diisi dengan Tanggal pelaporan Perkawinan diLuar negeri
PERCERAIAN ATAU PEMBATALAN PERCERAIAN
Yang m engajukan perceraian/pem batalan perceraian (* )

Nomor akta Perkawinan diisi dengan Nomor Akta Perkawinan
Tanggal Akta Perkawinan diisi dengan Tanggal Akta Perkawinan
Tempat Pencatatan Perkawinan diisi dengan Tempat Pencatatan Perkawinan
Nama Pengadilan diisi dengan Nama Pengadilan yang Mengeluarkan Penetapan/Putusan
Nomor Putusan Pengadilan diisi dengan Nomor Putusan Pengadilan
Nomor Surat Keterangan Panitera Pengadilan diisi dengan Nomor Surat Keterangan Panitera Pengadilan
Tanggal Surat Keterangan Panitera Pengadilan diisi dengan Tanggal Surat Keterangan Panitera Pengadilan
Tanggal Melapor diisi Tanggal Melapor
Bagi Pem ohon Pem batalan Perceraian Harap M engisi Data di bawah ini:
Nomor Akta Perceraian diisi dengan Nomor Akta Perceraian
Tanggal Akta Perceraian diisi dengan Tanggal Akta Perceraian
Tanggal Pelaporan Perceraian dari Luar Negeri diisi dengan Tanggal Pelaporan Perceraian dari Luar Negeri
KEMATIAN
NIK diisi dengan NIK Subjek Akta
Nama lengkap diisi dengan Nama Lengkap Subjek Akta
Tanggal kematian diisi dengan Tanggal kematian Subjek Akta
Pukul diisi dengan Waktu Kematian Subjek Akta
Sebab Kematian diisi dengan checklist Penyebab Kem atian
Tempat kematian diisi dengan Tempat Kematian
Yang menerangkan diisi dengan checklist yang menerangkan kematian
-3-
PENGANGKATAN ANAK
Nama anak angkat diisi dengan Nama Anak Angkat
Nomor Akta Kelahiran diisi dengan Nomor Akta Kelahiran
Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran
Dinas Kabupaten/Kota yang menerbitkan Akta Kelahiran diisi dengan Nama Dinas Kabupaten/Kota yang menerbitkan Akta
Kelahiran
Nama Ibu Kandung diisi dengan NamaOrangtua Perempuan Kandung Subjek Akta
NIK Ibu Kandung diisi dengan NIK Orangtua Perempuan Subjek Akta ■
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Perempuan Subjek Akta
Nama Ayah diisi dengan Nama Orangtua Laki-laki Subjek Akta
NIK Ayah Kandung diisi dengan NIK Orangtua Laki-laki Subjek Akta
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Laki-laki Subjek Akta
Nama Ibu Angkat diisi dengan Nama Orangtua Perempuan Angkat
NIK Ibu Angkat diisi dengan NIK Orangtua Perempuan Angkat
Nomor Dokumen Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor diisi dengan Nomor Dokumen
Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor Orangtua Perempuan Angkat
Nama Ayah Angkat diisi dengan Nama Orantua Laki-laki Angkat
NIK Ayah Angkat diisi dengan NIK Orangtua Laki-laki Angkat
Nomor Dokumen Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor diisi dengan Nomor Dokumen
Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor Orangtua Laki-laki Angkat
Nama Pengadilan diisi dengan Nama Pengadilan yang mengeluarkan Penetapan/Putusan
Tanggal Penetapan Pengadilan diisi dengan Tanggal Penetapan Pengadilan
Nomor Penetapan Pengadilan diisi dengan Nomor Penetapan Pengadilan
Nama lembaga Penetapan Pengadilan diisi dengan Nama Lembaga Penetapan Pengadilan
Tempat lembaga penetapan Pengailan diisi dengan Tempat Lembaga Penetapan Pengadilan
PENGAKUAN ANAK
Nomor Akta Kelahiran diisi dengan Nomor Akta Kelahiran Subjek Akta
Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Subjek Akta
Dinas Kabupaten/Kota yang menerbitkan Akta Kelahiran diisi dengan Nama Dinas Kabupaten/Kota yang menerbitkan Akta
Kelahiran
Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran Anak diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Kelahiran Anak
Tanggal/Bulan/Tahun Perkawinan Agama diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Perkawinan Agama Orangtua Subjek Akta
Nama Ibu Kandung diisi dengan Nama Orangtua Perempuan Kandung
NIK Ibu Kandung diisi dengan NIK Orangtua Perempuan Kandung
Kewarganegaraan Ibu Kandung diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Perempuan Kandung
Nama Ayah Kandung diisi dengan Nama Orangtua Laki-laki Kandung
NIK Ayah Kandung diisi dengan NIK Orangtua Laki-laki Kandung
Kewarganegaraan Ayah Kandung diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Laki-laki Kandung
Nama lembaga Pengadilan diisi dengan Nama Lembaga Pengadilan
PENGESAHAN ANAK
Nomor Akta Kelahiran diisi dengan Nomor Akta Kelahiran Subjek Akta
Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Penerbitan Akta Kelahiran Subjek Akta
Dinas Kabupaten/Kota yang menerbitkan Akta Kelahiran diisi dengan Nama Dinas Kabupaten/Kota yang menerbitkan Akta Kelahiran
Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran Anak diisi dengan Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran Anak
Tanggal/Bulan/Tahun Perkawinan Agama diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Perkawinan Orangtua Subjek Akta
Nomor Tanggal/Bulan/Tahun Akta Perkawinan/Buku Nikah diisi dengan Nomor Tanggal Bulan Tahun Akta Perkawinan/Buku Nikah
terbit
Nama Ibu Kandung diisi dengan Nama Orangtua Perempuan Kandung
NIK Ibu Kandung diisi dengan NIK Orangtua Perempuan Kandung
Kewarganegaraan Ibu Kandung diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Perempuan Kandung
Nama Ayah Kandung diisi dengan Nama Orangtua Laki-laki Kandung
NIK Ayah Kandung diisi dengan NIK Orangtua Laki-laki Kandung
Kewarganegaraan Ayah Kandung diisi dengan Kewarganegaraan Orangtua Laki-laki Kandung
PERUBAHAN NAMA
Nama Lama diisi dengan Nama Lama Subjek Akta
Nama Baru diisi dengan Nama Baru Subjek Akta
Nama Ayah/Ibu/Wali diisi apabila Subjek Akta di bawah umur dengan Nama Orangtua Laki-laki dan Perempuan atau yang mewakili
(bagi yang di bawah umur)
NIK Nama Ayah/Ibu/Wali diisi dengan NIK Nama Orangtua Laki-laki dan Perempuan atau yang mewakili
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Subjek Akta
Nomor Penetapan Pengadilan diidi dengan Nomor Penetapan Pengadilan
-4-

Kewarganegaraan Baru diisi dengan Kewarganegaraan Baru
Nomor Akta Perkawinan diisi dengan Nomor Akta Perkawinan
Nama Suami atau Istri diisi dengan Nama Pasangan Perkawinan
NIK Suami atau Istri diisi dengan NIK Pasangan Perkawinan
Nomor Dokumen Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI diisi
dengan Nomor Dokumen Perjalanan RI Pelapor Subjek Akta
Nomor Afidavit diisi dengan Nomor Afidavit Subjek Akta
Nomor Keputusan Presiden diisi dengan Nomor Keputusan Presiden
Tanggal/Bulan/Tahun diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Nomor Keputusan Presiden diterbitkan
Nomor Berita acara sumpah diisi dengan Nomor Berita Acara Sumpah
Tanggal/Bulan/Tahun diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Nomor Berita Acara Sumpah diterbitkan
Nomor Keputusan Menteri Hukum dan Ham diisi dengan Nomor Keputusan Menteri Hukum dan Ham
Tanggal/Bulan/Tahun diisi dengan Tanggal Bulan Tahun Nomor Keputusan Menteri Hukum dan Ham diterbitkan
PERUBAHAN PERISTIWA PENTING LAINNYA

Jenis Kelamin Lama diisi dengan checklistjenis Kelamin Lama
Jenis Kelamin Baru diisi dengan checklist Jenis Kelamin Baru
Nomor Penetapan Pengadilan diisi dengan Nomor Penetapan pengadilan
PEMBETULAN AKTA
Nomor Akta yang akan dibetulkan/ditarik diisi dengan Nomor Akta yang akan dibetulkan/ditarik
Nama Ayah/Ibu / wali diisi apabila Subjek Akta di bawah umur dengan Nama Orangtua Laki-laki atau Orangtua Perempuan atau yang
mewakili
NIK Nama Ayah/Ibu/Wali diisi dengan NIK Nama Orangtua Laki-laki atau Orangtua Perempuan atau yang mewakili
PEMBATALAN AKTA
Akta yang dibatalkan diisi dengan Nama Akta yang akan dibatalkan
Nomor Akta yang dibatalkan diisi dengan Nomor Akta yang dibatalkan
Nomor Putusan Pengadilan diisi dengan Nomor Putusan Pengadilan
PELAPORAN BUKTI PENCATATAN SIPIL DARI LUAR NEGERI

Nomor Bukti Kelahiran dari Kantor Perwakilan diisi dengan Nomor Bukti Kelahiran dari Kantor Perwakilan
Tanggal Bukti Kelahiran dari Kantor Perwakilan diisi dengan Tanggal Bukti Kelahiran dari Kantor Perwakilan
Kantor Perwakilan yang Menerbitkan Akta diisi dengan Nama Kantor Perwakilan yang menerbitkan Akta
Nomor Akta Kelahiran dari Negara Setempat diisi dengan Nomor Akta Kelahiran dari Negara Setempat
Tanggal Penerbitan Akta Kelahiran dari Negara Setempat diisi dengan Tanggal Penerbitan Akta Kelahiran dari Negara Setempat
………………,…………..…20….
Mengetahui: diisi nama Dan ditandatangani oleh Pelapor diisi dan

Kades/Lurah/Pejabat Bidang Capil ditandatangani oleh
(……………………………………) ……………………………
* Jika Ada
Lampiran Surat Nomor :
Tanggal :
PENERBITAN KARTU KELUARGA BARU
1. Mengisi Formulir F-1.02

2. Melampirkan Fotokopi/Mengurus seluruh Akta Pencatatatan Sipil/Buku Nikah
3. Fotokopi Bukti Pendidikan Terakhir
4. Bukti Golongan Darah dari RS/Puskesmas/Laboratorium
5. Fotokopi Paspor
6. Bukti Peristiwa Penting Lainnya seperti Pengangkatan Anak,Pengesahan Anak,
Perubahan Nama, Perubahan Status Kewarganegaraan dan lainnya
7. Melakukan perekaman KTP elektronik Bagi wajib KTP (bagi yang belum pernah)
8. Map biasa warna :
Merah Untuk Kecamatan Gunungsitoli dan Gunungsitoli Barat
Kuning Untuk Kecamatan Gunungsitoli Selatan dan Gunungsitoli Idanoi
Biru Untuk Kecamatan Gunungsitoli Utara dan Gunungsitoli Alo’oa
Apabila Kepala Keluarga (bersama Anggota keluarga) dilakukan penerbitan NIK untuk
pertama kali :
10. Surat Pengantar dari Kepala Desa/Lurah
Apabila Penerbitan Karena Membentuk Keluarga Baru/Pisah KK :

11. Mengurus Perubahan KK/Mengembalikan asli KK lama
PENERBITAN KARTU KELUARGA KARENA PENAMBAHAN ANGGOTA

KELUARGA YANG BELUM MEMILIKI NIK

2. Surat Pengantar Dari Kepala Desa/Lurah
3. Mengembalikan Kartu Keluarga Lama
7. Fotokopi Paspor
10. Apabila Anggota KK yang ditambahkan adalah famili lain/cucu/lainnya :
a. Apabila penduduk yang ditumpangkan belum berusia 17 tahun,
melampirkan surat kuasa pengasuhan dari orang tua/wali terdahulu (di atas
materai). Apabila sebatangkara dapat diwakili oleh kades/lurah.
b. Surat Pernyataan Bersedia menerima sebagai anggota keluarga dari Kepala
Keluarga yang ditempati (di atas materai)
11. Map sesuai kecamatan :
a. Map Warna Merah : Kec. Gunungsitoli & Kec. Gunungsitoli Barat
b. Map Warna Kuning : Kec. Gunungsitoli Idanoi & Kec. Gunungsitoli Selatan
c. Map Warna Biru : Kec. Gunungsitoli Utara & Kec. Gunungsitoli Alo’oa
PENERBITAN KARTU KELUARGA KARENA PENAMBAHAN ANGGOTA
KELUARGA YANG SUDAH MEMILIKI NIK

6. Fotokopi Paspor
9. Apabila penduduk yang ditumpangkan belum berusia 17 tahun, melampirkan
a. Surat kuasa pengasuhan dari orang tua/wali terdahulu (di atas materai).
Apabila sebatangkara dapat diwakili oleh kades/lurah.
b. Surat Pernyataan Bersedia menerima sebagai anggota keluarga dari Kepala
Keluarga yang ditempati (di atas materai)
10. Apabila Numpang KK (dari luar desa/kelurahan dalam wilayah Kota Gunungsitoli)
a. Mengembalikan/Mengurus Kartu Keluarga Lama
b. Mengisi Formulir F.1-03/Formulir Perpindahan
Apabila Numpang KK (dari luar wilayah Kota Gunungsitoli)
a. Surat Keterangan Pindah Dari Dinas Kependudukan Daerah Asal
PENERBITAN KARTU KELUARGA KARENA

PENGURANGAN ANGGOTA KK

6. Fotokopi Paspor
9. Mengurus/Melampirkan Akta Kematian bagi yang meninggal atau Surat Keterangan
Pindah Bagi yang Pindah
PENERBITAN KARTU KELUARGA KARENA RUSAK/HILANG TANPA
PERUBAHAN DATA

2. Menunjukkan KTP elektronik Asli Kepala Keluarga
3. Mengembalikan Asli Kartu Keluarga yang Rusak atau melampirkan Surat
Keterangan Hilang dari Kepolisian.
4. Melampirkan/Mengurus seluruh akta pencatatan Sipil
5. Melakukan Perekaman KTP el (bagi wajib KTP yang belum merekam)
PENERBITAN KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK

2. Telah Berusia 17 Tahun atau sudah kawin atau pernah kawin
3. Telah Melaksanakan Perekaman KTP Elektronik
4. Fotokopi Kartu Keluarga Terbaru
5. Apabila Penerbitan Ulang Karena Hilang/Rusak/Perubahan Data
a. Mengembalikan Asli KTP Elektronik Lama/ Surat Keterangan Hilang
dari Kepolisian
b. Surat Keterangan Pindah (bagi yang datang dari luar wilayah Kota
Gunungsitoli)
PENERBITAN KARTU IDENTITAS ANAK (UNTUK SEMENTARA HANYA DILAYANI

MELALUI SEKOLAH)
1. Mengisi Formulir F-1.02 (Ditandatangani oleh Orang tua/Wali)

2. Berusia 0 sampai dengan 17 tahun kurang 1 hari dan belum pernah menikah
3. Fotokopi Akta Kelahiran
4. Fotokopi Kartu Keluarga terbaru
5. Fotokopi KTP elektronik Orangtua/wali
6. Untuk yang Berusia lima tahun ke atas : melaksanakan Perekaman KIA
7. Apabila Penerbitan Ulang Karena Hilang/Rusak/Perubahan Data
a. Mengembalikan asli KIA Lama/ Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian
b. Surat Keterangan Pindah (bagi yang datang dari luar wilayah Kota Gunungsitoli)
PENERBITAN KARTU KELUARGA KARENA PERUBAHAN BIODATA
1. Mengisi Formulir F-1.02 dan F-1.06

3. Mengembalikan asli /Mengurus Kartu Keluarga dan KTP Elektronik Lama atau
Melampirkan Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian (menunjukkan KTP asli
Kepala Keluarga)
5. Melampirkan dokumen berikut sebagai dasar perubahan :
• Agama : Surat Keterangan dari pemuka Agama
• Pendidikan : Bukti Pendidikan Terakhir
• Pekerjaan : SK Pengangkatan/Pemberhentian/Pensiunan/Keterangan Lainnya
• Dokumen Imigrasi : Dokumen Perjalanan WNI
• Golongan Darah : Surat Keterangan Dokter atau bukti lain
• Tanda Tangan Kepala Keluarga : Surat Permohonan Perubahan Tanda tangan
• Alamat : Mengisi Formulir F.1-03/Formulir Perpindahan
6. Melampirkan akta Pencatatan Sipil/Putusan Pengadilan untuk perubahan (Tanpa F-
1.06) :
• Nama Kepala Keluarga, Anggota Keluarga dan Nama Orang Tua
• Jenis Kelamin
• Tempat Lahir
• Tanggal Lahir
• Status Perkawinan
• Status Hubungan dalam Keluarga
• Kewarganegaraan
SURAT KETERANGAN PINDAH ANTAR KABUPATEN/KOTA/PROVINSI
1. Mengisi Formulir F.1-03

2. Mengembalikan asli Kartu Keluarga Lama/Pengurusan Kartu Keluarga Bagi yang
tidak pindah.
Apabila penduduk yang tidak pindah seluruhnya berusia kurang dari 17 tahun maka
ditumpangkan ke KK lain dengan melampirkan surat kuasa pengasuhan anak dari
orang tua/wali terdahulu dan surat pernyataan bersedia menerima sebagai anggota
keluarga bagi yang menempati
3. Apabila Penerbitan Ulang Karena Hilang/Rusak : mengembalikan SKP lama/Surat
Keterangan Hilang dari Kepolisian
4. Apabila penerbitan ulang karena SKP telah melewati batas 100 hari :
Mengembalikan SKP lama
5. Apabila Penerbitan ulang karena perubahan alamat :
a. mengembalikan SKP lama
b. Surat Pernyataan di atas materai belum melaporkan diri di daerah tujuan
6. Apabila Batal Pindah :
a. mengembalikan SKP lama
b. Surat Pernyataan di atas materai belum melaporkan diri di daerah tujuan dan
memohon pembatalan pindah
c. Mengurus Kartu Keluarga
PERSYARATAN PENGURUSAN AKTA KELAHIRAN
2. Surat keterangan kelahiran (Rumah Sakit, dokter, Puskesmas, Bidan*)/SPTJM
Kebenaran Data Kelahiran Formulir F-2.03
3. Buku nikah/kutipan akta perkawinan atau kutipan Akta Perceraian/SPTJM
Kebenaran suami isteri Formulir F-2.04
4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK Asli perubahan)
5. Fotokopi KTP-el Orang tua, Pelapor, dan 2 (dua) orang Saksi masing-masing 1
(satu) lembar
6. Berita acara dari kepolisian (apabila Pencatatan kelahiran WNI bagi anak yang baru
lahir atau baru ditemukan dan tidak diketahui asal usulnya atau keberadaan orang
tuanya
7. Map sesuai kecamatan
a.Map Warna Merah : Kec. Gunungsitoli & Kec. Gunungsitoli Barat
b.Map Warna Kuning : Kec. Gunungsitoli Idanoi & Kec. Gunungsitoli Selatan
c.Map Warna Biru : Kec. Gunungsitoli Utara & Kec. Gunungsitoli Alo’oa
PERSYARATAN PENGURUSAN AKTA KEMATIAN

1. Mengisi Formulir F-2.-01
2. Surat kematian :
a. Surat kematian dari dokter/Kepala Desa/Lurah atau yang disebut dengan nama
lain
b. Surat keterangan kepolisian bagi kematian seseorang yang tidak jelas
identitasnya
c. Salinan penetapan pengadilan bagi seseorang yang tidak jelas keberadaannya
karena hilang atau mati tetapi tidak ditemukan jenazahnya
d. Surat pernyataan kematian dari maskapai penerbangan bagi seseorang yang
tidak jelas keberadaannya karena hilang atau mati tetapi tidak ditemukan
jenazahnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
e. Surat keterangan kematian dari Perwakilan Republik Indonesia bagi Penduduk
yang kematiannya di luar wilayah NKRI
3. Fotokopi Kartu Keluarga 1 (satu) lembar
4. Fotokopi KTP-el Pelapor dan 2 (dua) orang Saksi masing-masing 1 lembar
5. KTP-el asli penduduk yang sudah meninggal dunia dikembalikan
6. Salinan penetapan pengadilan bagi penduduk tidak terdaftar dalam KK dan dalam
database kependudukan
PERSYARATAN PENGURUSAN PENCATATAN LAHIR MATI

2. Surat keterangan lahir mati dari RS/Puskesmas
3. Pernyataan dari orang tua atau wali bagi yang tidak memiliki surat keterangan lahir
mati
4. Fotokopi KTP-el Orang tua, Pelapor, dan 2 (dua) orang Saksi masing-masing 1
(satu) lembar
PERSYARATAN PENGURUSAN AKTA PENGANGKATAN ANAK
2. Salinan penetapan pengadilan
3. Kutipan akta kelahiran anak
4. Fotokopi KK orang tua angkat
5. Fotokopi KTP-el orang tua angkat masing-masing 1 lembar
6. Fotokopi KTP-el Pelapor, dan 2 (dua) orang Saksi masing-masing 1 lembar
PERSYARATAN PENGURUSAN PENCATATAN PENGAKUAN ANAK

2. Surat pernyataan pengakuan anak dari ayah biologis yang disetujui oleh ibu
kandung (F-2.10)
3. Surat keterangan telah terjadinya perkawinan dari pemuka agama atau penghayat
kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
4. Kutipan akta kelahiran anak
5. Fotokopi KK orang tua (ayah dan ibu) 1 lembar
6. Fotokopi KTP-el ayah dan ibu masing-masing 1 lembar
8. Salinan penetapan pengadilan (apabila Pencatatan pengakuan anak yang
dilahirkan di luar perkawinan yang sah menurut hukum agama/kepercayaan
terhadap Tuhan Yang Maha Esa)
PERSYARATAN PENGURUSAN PENCATATAN PENGESAHAN ANAK

2. Kutipan akta kelahiran
3. Kutipan akta perkawinan yang menerangkan terjadinya peristiwa perkawinan
agama atau kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa terjadi sebelum
kelahiran anak
4. Fotokopi KK orang tua 1 lembar
5. Fotokopi KTP-el orang tua masing-masing 1 lembar
7. Salinan penetapan pengadilan (apabila Pencatatan pengesahan anak penduduk di
wilayah NKRI yang dilahirkan sebelum orang tuanya melaksanakan perkawinan
menurut hukum agama atau kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa)
PERSYARATAN PENGURUSAN AKTA PERKAWINAN
2. Pria dan Wanita telah mencapai umur 19 (sembilan belas) tahun
3. Asli Surat keterangan telah terjadinya perkawinan/Fotokopi pemberkatan
perkawinan (menunjukkan asli) dari pemuka agama atau penghayat kepercayaan
terhadap Tuhan Yang Maha Esa
4. Fotokopi Kartu Keluarga calon suami dan Isteri masing-masing 1 lembar
5. Fotokopi KTP-el calon suami isteri/Pelapor, orang tua, dan 2 (dua) orang Saksi
masing-masing 1 (satu) lembar
6. Pas foto berwarna suami dan isteri berdampingan, ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3
(tiga) lembar
7. Bagi janda atau duda karena cerai mati melampirkan akta kematian pasangannya
8. Bagi janda atau duda karena cerai hidup melampirkan akta perceraian
9. Fotokopi kutipan Akta Kelahiran calon Suami dan isteri masing-masing 1 lembar
10. Khusus calon Suami/Isteri anggota TNI/ Polri membuat Surat Izin Menikah dari
atasan/komandan
11. Surat Rekomendasi Perkawinan dari Disdukcapil domisili (bila salah satu pasangan
bukan penduduk Kota Gunungsitoli)
12. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak kebenaran data sebagai pasangan suami
isteri dalam hal salah satu atau kedua suami isteri meninggal dunia (masih ada
dalam kk dan dalam database kependudukan)
PERSYARATAN PENGURUSAN PERJANJIAN PERKAWINAN

2. Akta perjanjian perkawinan yang dibuat dengan akta notaris yang berkedudukan di
wilayah NKRI
3. Kutipan akta perkawinan suami isteri atau nama lain yang diterbitkan oleh negara
lain
4. Fotokopi KTP-el Pelapor dan 2 orang Saksi masing-masing 1 lembar
5. Fotokopi KK Pemohon
6. Dokumen perjalanan
PERSYARATAN PENGURUSAN PEMBATALAN PERKAWINAN

2. Salinan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
3. Kutipan akta perkawinan
5. Fotokopi KTP-el Pelapor dan KTP-el 2 orang Saksi masing-masing 1 lembar
PERSYARATAN PENGURUSAN AKTA PERCERAIAN
3. Kutipan akta perkawinan
PERSYARATAN PENGURUSAN PEMBATALAN PERCERAIAN

3. Kutipan akta perceraian
PERSYARATAN PENGURUSAN PERUBAHAN NAMA

2. Salinan penetapan pengadilan
3. Kutipan akta pencatatan sipil
4. KK dan fotokopi KK Pemohon
PERSYARATAN PENGURUSAN PENCATATAN PERISTIWA PENTING LAINNYA

2. Salinan penetapan pengadilan negeri tentang Peristiwa Penting Lainnya
4. KK dan fotokopi KK Pemohon
PERSYARATAN PENGURUSAN PEMBETULAN AKTA
2. Dokumen autentik yang menjadi persyaratan pembuatan akta pencatatan sipil
3. Kutipan akta Pencatatan Sipil dimana terdapat kesalahan tulis redaksional
PERSYARATAN PENGURUSAN PEMBATALAN AKTA

3. Kutipan akta pencatatan sipil yang dibatalkan
4. KK dan fotokopi KK 1 lembar
PERSYARATAN PENGURUSAN PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN

DARI WNA MENJADI WNI DI WILAYAH NKRI
2. Petikan Keputusan Presiden tentang pewarganegaraan dan berita acara
pengucapan sumpah atau pernyataan janji setia atau Keputusan Menteri yang
menyelenggarakan Urusan pemerintahan di bidang hukum tentang perubahan
status kewarganegaraan
4. KK dan fotokopi KK pemohon 1 lembar
6. Dokumen Perjalanan
PERSYARATAN PENGURUSAN PENCATATAN PERUBAHAN STATUS

KEWARGANEGARAAN BAGI ANAK YANG LAHIR DARI PERKAWINAN
CAMPURAN, YANG TELAH MEMILIH MENJADI WNI DI WILAYAH NKRI
2. Keputusan Menteri yang menyelenggarakan Urusan pemerintahan di bidang hukum
tentang perubahan status kewarganegaraan
4. KK bagi penduduk WNI
5. KTP-el bagi penduduk WNI
PERSYARATAN PENGURUSAN PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DARI LUAR
WILAYAH NKRI
2. Surat Keterangan Pelaporan Pencatatan Sipil dari Perwakilan RI
3. Surat keterangan Pencatatan Sipil (Kelahiran, Perkawinan, Kematian*)
4. Salinan putusan pengadilan (Perceraian, pengangkatan Anak*)
5. Dokumen pencatatan sipil
7. KTP-el atau kartu izin tinggal tetap atau kartu izin tinggal terbatas atau visa
kunjungan (bagi orang asing)
8. Surat keterangan tempat tinggal bagi pemegang izin terbatas
9. Fotokopi KTP-el Pelapor dan 2 (dua) orang saksi masing-masing 1 lembar
10. Mengikuti persyaratan setiap peristiwa penting*)
PERSYARATAN PENGURUSAN PENERBITAN KEMBALI REGISTER AKTA

PENCATATAN SIPIL
1. Dilakukan ditempat register diterbitkan
2. Sesuai domisili penduduk dilaksanakan berdasarkan kutipan atau fotokopi kutipan
akta pencatatan sipil
3. Fotokopi KK dan KTP-el
PERSYARATAN PENGURUSAN
PENERBITAN KEMBALI KUTIPAN AKTA PENCATATAN SIPIL YANG RUSAK
1. Melampirkan kutipan akta pencatatan sipil yang rusak
PENERBITAN KEMBALI KUTIPAN AKTA PENCATATAN SIPIL YANG HILANG
1. Melampirkan surat keterangan hilang dari kepolisian
PENERBITAN KEMBALI KUTIPAN AKTA PENCATATAN SIPIL YANG BERADA
DALAM PENGUASAAN SALAH SATU PIHAK YANG BERSENGKETA
1. Surat permohonan dengan melampirkan surat pernyataan diatas materai 6000
PERSYARATAN PENGURUSAN PENGUMUMAN PERKAWINAN

1. Pria dan Wanita sudah mencapai umur 19 (embilan belas) tahun
2. Mengisi Formulir Permohonan Pengumuman Perkawinan dan Formulir F-2.01 (jenis
pelaporan perkawinan)
3. Fotokopi KK calon suami dan isteri masing-masing 1 lembar
4. Fotokopi KTP-el calon Suami dan Isteri masing-masing 1 lembar
5. Fotokopi KTP-el Orang tua calon suami dan isteri masing-masing 1 lembar
6. Fotokopi KTP-el 2 (dua) orang Saksi masing-masing 1 lembar
7. Fotokopi Akta Kelahiran calon Suami dan Isteri masing-masing 1 lembar
8. Surat Pernyataan dari masing-masing kedua mempelai calon suami dan Isteri
bahwa belum pernah menikah (diatas materai 6000)
9. Surat Keterangan Tidak Ada Halangan Menikah dari Gereja masing-masing calon
Suami dan Isteri
10. Surat Keterangan Tidak Ada Halangan Menikah dari Kepala Desa/Lurah masing-
masing calon Suami dan Isteri
11. Surat izin menikah dari orang tua (di atas materai 6000) apabila calon suami dan
isteri belum mencapai umur 21 tahun
12. Pas foto berdampingan calon suami isteri berwarna, ukuran 4x 6 sebanyak 4
lembar
13. Khusus calon Suami/Isteri berbeda Agama, membuat Surat Pernyataan (diatas
materai 6000)
14. Khusus calon Suami/Isteri Bukan Penduduk Kota Gunungsitoli, melampirkan Surat
Rekomendasi dari Dukcapil Domisili
15. Khusus calon Suami/Isteri anggota TNI/ Polri melampirkan Surat Izin Menikah dari
atasan/komandan
16. Khusus calon Suami/Isteri yang cerai hidup, melampirkan fotokopi kutipan Akta
Perceraian
17. Khusus calon Suami/Isteri yang cerai mati, melampirkan fotokopi kutipan Akta
Kematian
18. Menyerahkan Fotokopi Pemberkatan Perkawinan dari Gereja setelah pemberkatan
Perkawinan selesai
19. Penerimaan berkas permohonan lengkap selambat-lambatnya diterima 10 hari kerja
sebelum hari berlangsungnya perkawinan secara agama (pemberkatan nikah)
PERSYARATAN PENGURUSAN REKOMENDASI PERKAWINAN

1. Surat Permohonan Pemohon bermaterai
2. Surat Pernyataan Pemohon Belum Menikah bermaterai 6000
3. Surat Keterangan Belum Menikah dari Kepala Desa/Lurah
5. Fotokopi KTP-el Pemohon
6. Fotokopi KK dan KTP-el calon Suami Isteri, masing-masing 1 lembar
7. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar

OPTIMALKAN DATA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OPTIMALKAN DATA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Menindaklanjuti amanat Undang一Undang Nomo「 24 Tahun

2013 tentang pe「ubahan atas Undang一Undang Nomor 23 Tahun 2006

tentang Administ「asi Kependudukan yang telah ditu「unkan ke dalam

Pe「P「eS Nomor 96 Tahun 2018 tentang Pe「syaratan dan Tata Ca「a

Pendafta「an Penduduk dan Pencatatan Sipil, Pe「mendag「i Nomo「 l O8

Tahun 2019 tentang Pelaksanaan Pe「p「es Nomor 96 Tahun 2018 dan

Permendag「i lO9 Tahun 2019 tentang FormuIi「 dan Buku yang

Digunakan Dalam Administ「asi Kependudukan, te「hitung sejak l

Agustus 2020, maka Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipii Kota

Gunungsitoii akan menyesuaikan pe「Sya「atan dan fo「muIir dalam

Pengu田San dokumen kependudukan sesua=ampi「an.

Demikian disampaikan untuk dipedomani dan diucapkan te巾ma

NIP 19670919 199203 2 006

d/p Bapak Sekretaris Daerah Kota Gunungsitoli (sebagai Iapo「an)

FORMULIR BIODATA KELUARGA F-1.01

3. Kode Pos/Post Code : 4. RT 5. RW 6. Jumlah Anggota Keluarga orang

Agama Nama Organisasi Status Perkawinan Akta

Tanggal Terbit Tanggal Akhir Tempat Datang Tanggal Kedatangan

Mengetahui, Kepala Keluarga/ Head of Family

I DATA PEMOHON *Isilah dengan huruf cetak dan kaptial

III PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

16. Nomor dan Tanggal

19. Penanggung Jawab

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Mengajukan permohonan untuk dapat merubah tanda tangan saya di Kartu

Tanda tangan lama Tanda tangan baru

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah………………..

Adalah benar warga desa/kelurahan…………………………. Kecamatan……………..

KEPALA DESA/LURAH …………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Berkaitan dengan permohonan di atas, saya menyatakan bahwa pada saat

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA memberikan kuasa pengasuhan anak

Yang membuat pernyataan,

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, PIHAK KETIGA,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA bersedia menerima PIHAK KEDUA untuk

Yang membuat pernyataan,

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil : KELAHIRAN

Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil : PENGANGKATAN ANAK

Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil : PERCERAIAN PEMBATALAN PERCERAIAN

PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

adalah anak kandung dari :

yang lahir dengan penolong kelahiran :

Saksi I, Saya yang menyatakan,

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

adalah suami/isteri*) dari :

sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : ……………………………………….

Saksi I, Saya yang menyatakan,

SURAT KETERANGAN LAHIR MATI

Berdasarkan laporan dari :

PEJABAT PENCATATAN SIPIL

BERNARDINE TELAUMBANUA, SH, M.Si

SURAT KETERANGAN PEMBATALAN PERKAWINAN

Pembatalan perkawinan ini berdasarkan penetapan putusan pengadilan (PN/PTN/MA)