PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN

SIPIL
JL. Trunojoyo Telp. 0341- 399744 Fax. 0341 - 399744
Email : dispenduk@malangkab.go.id - Website :http://dispendukcapil.malangkab.go.id
KEPANJEN - 65163

F-1.01
FORMULIR BIODATA KELUARGA
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti 'TATA CARA PENGISIAN FORMULIR'
Pilih Salah Satu
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga Orang
Asing
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI diluar Negeri
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga / Name of Head of the Family :
2. Alamat / Address :
:
3. Kode Pos / Post Code
7. Telepon / Telephone Number / handphone :
8. Email :
Kode Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, nama Wilayah diisi oleh Pemohon.
DATA WILAYAH
9. Kode - Nama Provinsi/Code-Province :
10.Kode - Nama Kabupaten/Kota / Code-Regency / Municipality :
11. Kode - Nama Kecamatan/Code-Sub District :
12. Kode - Nama Kelurahan/Desa/Code-Village :
13. Nama Dusun/Dukuh/Sub-Village :
Alamat di Luar Negeri (diisi oleh WNI diluar Negeri)
1. Alamat / Address :
:
2. Kota :
4. Negara :
5. Kode Pos :
7. Telepon/Handphone :
8. Email :
Diisi oleh petugas
Kode-Nama Negara :
Kode-Nama Perwakilan RI :

NURWAHID
DUSUN UMBULREJO

6 5 1 6 4 4. RT : 0 0 1 5. RW : 0 1 4 6. Jumlah Anggota Keluarga : 0 5 Orang

3 5 JAWA TIMUR
0 7 KABUPATEN MALANG
2 0 NGAJUM
0 8 BALESARI
UMBULREJO

3. Provinsi/Negara Bagian :

6. Jumlah Anggota Keluarga Orang

DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan :
- Bagi Penduduk WNI mengisi Kolom 2 s.d 6, 10 s.d 31, 38 s.d 41
- For Foreign only, Please fill column 2 to 13, 15 to 41
- Bagi WNI di luar wilayah NKRI mengisi nomor 2 s.d 31, 38 s.d 4
No Nama lengkap Gelar Nomor Paspor Tgl. Berakhir Passport Nama Sponsor
No Full Name Depan Belakang Passport Number Date of Expiry Sponsor Name
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. NURWAHID
2. WATININGSIH
3. NUR FARIDAH
4. MUHAMMAD WAHAB SAFARUDIN
5. WIDYA LAILATUL MAULIDAH
6.
7.
8.
9.
10.
No Tipe Sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat lahir Tanggal, Bulan, Tahun Lahir Kewarganegaraan No SK Akta Lahir
No Type of Sponsor Sponsor Address Sex Place of Birth Date Of Birth Nationality Penetapan WNI
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1. 1 MALANG 07-08-1978 WNI
2. 2 MALANG 01-04-1994 WNI
3. 2 MALANG 07-12-2013 WNI
4. 1 MALANG 01-11-2018 WNI
5. 2 MALANG 17-09-2023 WNI
6.
7.
8.
9.
10.
No Gol. Darah Agama Status Perkawinan
Nomor Akta Kelahiran Nama Organisasi Kepercayaan terhadap Tuhan YME Akta Perkawainan Nomor Akta Perkawinan Tanggal Perkawinan
No Type of Blood Religion Marital Status
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1. 01 02 2 0164/018/III/2013 06-03-2013
2. 01 02 2 0164/018/III/2013 06-03-2013
3. 01 01
4. 01 01
5. 01 01
6.
7.
8.
9.
10.
 Status Hubungan Kelainan Fisik Penyandang Nomor
No Akta cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal perceraian Pendidikan Terakhir Jenis Pekerjaan Tempat Terbit ITAS/ITAP
Dalam Keluarga dan Mental Cacat ITAS/ITAP
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
1. 01 01 03 88
2. 03 01 04 88
3. 04 01 02 03
4. 04 01 01 01
5. 04 01 01 01
6.
7.
8.
9.
10.
Tanggal Kedatangan
No Tanggal Terbit ITAS/ITAP Tanggal Akhir ITAS/ITAP Tempat Datang Pertama NIK Ibu Nama Ibu Nik Ayah Nama Ayah
Pertama
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)
1. NURAMI LASIDJAN
2. PONIYAH NGADIRIN
3. WATININGSIH NURWAHID
4. WATININGSIH NURWAHID
5. WATININGSIH NURWAHID
6.
7.
8.
9.
10.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kependudukan dan Kepala Keluarga/Head of
Pencatatan Sipil Kabupaten Malang

NURWAHID
NIP .....................................................
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila ada keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.