APLIKASI PMDN DESA CIHAURKUNING

FORMULIR BIODATA
FORMULIR BIODATA KELUARGA KELUARGA

FORMULIR BIODATA
KELUARGA
FORMULIR BIODATA KELUARGA
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga/ Nama of Head of the Family
2. Alamat/ Addres
3. Kode Pos/Post Code
7. Telepon/Telephone number/ Handphone
8. Email
PRINT
BACK
16

14

12

10
Row 81
Row 82
Row 83
Row 84
Row 85
8 Row 86
Row 87
Row 88
Row 89
Row 90
Row 91
Row 92
6 Row 93

0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
53
 F-1.01
FORMULIR BIODATA KELUARGA
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR"

Pilih salah satu:

Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga Orang Asing
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI di luar Negeri
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga/ Nama of Head of the Family : NURDIN
j
2. Alamat/ Addres : KP.DATAR KENDAL

3. Kode Pos/Post Code : 4 4 1 7 4 4. RT 0 0 1 5. RW 0 0 4 6. Jumalah Anggota Keluarga 0 4 Orang

7. Telepon/Telephone number/ Handphone :
8. Email :

Kode Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

DATA WILAYAH
9. Kode-Nama Provinsi/Code-Province : 3 2 JAWA BARAT
10. Kode-Nama Kabupaten/Kota/Code-Regency/Municipality : 0 5 GARUT
11. Kode-Nama Kecamatan/Code-Sub District : 2 8 CISOMPET
12. Kode-Nama Kelurahan/Desa/Code-Village : 0 2 CISOMPET
13. Nama Dusun/Dukuh/Kampung/ Sub-Village :

Alamat di Luar Negeri (diisi oleh WNI di luar negeri)

1. Alamat :

2. Kota : 3. Provinsi/ Negara Bagian :

4. Negara :
5. Kode Pos : 6. Jumalah Anggota Keluarga Orang
7. Telepone / Handphone :
8. Email :

Diisi oleh Petugas

Kode - Nama Negara :
Kode - Nama Perwakilan RI :

DATA ANGGOTA KELUARGA

Catatan :
- Bagi Penduduk WNI mengisi Kolom 2 s.d 6, 10 s.d 31, 38 s.d 41
- For Foreigners only, please fill column 2 to 13, 15 to 41
- bagi WNI di luar wilayah NKRI mengisi nomor 2 s.d 31,38 s.d 41

Nama Lengkap Gelar Nomor Paspor Tanggal Berakhir Passport Nama Sponsor
No.
Full Name Depan Belakang Passport Number Date of Expiry Sponsor Name
1 2 3 4 5 6 7
1 NURDIN
2 SITI AZIZAH
3 ADINDA CHIKA KHOIRUNNISA
4 M ALIF AL FATHIR
5 UKASYA EKA PUTRA
6
7
8
9
10

F-1.01 5 of 32
 Tipe Sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal, Bulan, Tahun Lahir Kewarganegaraan No. SK
No. Akta Lahir
Type of Sponsor Sponsor Address Sex Place of Birth Date of Birth Nationality Penetapan WNI
8 9 10 11 12 13 14 15
1 L GARUT 06-12-1989 WNI
2 P GARUT 27-04-1991 WNI
3 P JAKARTA 13-06-2011 WNI
4 L GARUT 02-04-2017 WNI
5 L GARUT 09-06-2023 WNI
6
7
8
9
10

Gol. Darah
Agama Status Perkawinan
No. Nomor Akta Kelahiran Nama Organisasi Kepercayaan terhadap Tuhan YME Akta Perkawinan Nomor Akta Perkawinan Tanggal Perkawinan
Religion Marital Status
type of Blood
16 17 18 19 20 21 22 23
1 ISLAM KAWIN 24-09-2009
2 ISLAM KAWIN
3 ISLAM BELUM KAWIN
4 ISLAM BELUM KAWIN
5 ISLAM BELUM KAWIN
6
7
8
9
10

Status Hubungan
No. Akta Cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal Perceraian Kelainan Fisik & Mental Penyandang Cacat Pendidikan Terakhir Jenis Pekerjaan Nomor ITAS/ ITAP Tempat Terbit ITAS/ ITAP
Dalam Keluarga
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 SLTP BHL
2 SLTP MRT
3 BELUM TAMAT SD BELUM BEKERJA
4 BELUM SEKOLAH BELUM BEKERJA
5 BELUM SEKOLAH BELUM BEKERJA
6
7
8
9
10

Tempat Datang
No. Tanggal Terbit ITAS/ ITAP Tanggal Akhir ITAS/ ITAP Tanggal Kedatangan Pertama NIK Ibu Nama Ibu NIK Ayah Nama Ayah
Pertama
34 35 36 37 38 40 41
1 KOKOM JENA;
2 TATI ADE AMININ
3 SITI AZIZAH NURDIN
4 SITI AZIZAH NURDIN
5 SITI AZIZAH NURDIN
6
7
8
9
10

Mengetahui, Cihaurkuning, Monday, August 7, 2023

Kepala Dinas Kependudukan Kepala Keluraga/ Head of Family
dan Pencatatan Sipil/ UPT Dinas Dukcapil/
Kepala Perwakilan RI di ……………………

NIP.
NURDIN
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

F-1.01 6 of 32
 F-1.02
FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

I DATA PEMOHON
1 NAMA LENGKAP : DANDI HERMAWAN
2 NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN : 32052823070000002
3 NOMOR KARTU KELUARGA : 32052855070000002
4 NOMOR HANDPHONE :
5 ALAMAT EMAIL :

II JENIS PERMOHONAN
KARTU IDENTITAS
I KARTU KELUARGA II KTP-El III IV PERUBAHAN DATA
ANAK / KIA
A BARU A BARU A BARU A KK
Membentuk Keluarga
1
Baru
Penggantian Kepala
2 B PINDAH DATANG B HILANG/ RUSAK B KTP-El
Keluarga
3 Pisah KK 1. Hilang
4 Pindah Datang C HILANG/ RUSAK 2. Rusak C KIA
WNI dari LN karena
5 1. Hilang
Pindah Melampirkan :
6 Rentan Adminduk 2. Rusak C Perpanjangan ITAP 1) Formulir Perubahan
B PERUBAHAN DATA Data; dan
1 Menumpang dalam KK D PERPANJANGAN ITAP D Lainnya 2) Bukti Perubahan
2 Peristiwa Penting Data
Perubahan elemen data PERUBAHAN SATUS
3 E
yang tercantum dalam KK KEWARGANEGARAAN
C HILANG/ RUSAK F LUAR DOMISILI
1 Hilang
2 Rusak G TRANSMIGRASI

III. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

V KK Lama/ KK Rusak Surat Keterangan/ Bukti Perubahan Peristiwa Kependudukan dan

Peristiwa Penting
Buku Nikah/ Kutipan Akta Perkawinan STPJM perkawinan/ perceraian belum tercatat
Kutipan Akta Perceraian Akta Kematian
Surat Keterangan Pindah Surat Pernyataan penyebab terjadinya hilang atau rusak
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri Surat Keterangan Pindah dari Perwakilan RI
KTP-El Rusak Surat Pernyataan bersedia menerima sebagai anggota keluarga
Dokumen Perjalanan Surat kuasa pengasuhan anak dari orang tua/ wali
Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian Kartu Izin Tinggal Tetap

Cihaurkuning, Monday, August 7, 2023

Petugas Pemohon,

( AMAS) DANDI HERMAWAN

,
 FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK F-1.03

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

1. No KK : 3205280902170001
2. Nama Lengkap Pemohon : DEDE ESTI
3. NIK : 3205285909990001
4. Jenis Permohonan V Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
5. Alamat Jelas : KP.MEKARSARI RT 0 0 3 RW 0 0 4
a. Desa/Kelurahan CIHAURKUNING b. Kecamatan CISOMPET
c. Kabupaten/Kota GARUT d. Provinsi JAWA BARAT
Kode Pos 4 4 1 7 4
Dalam satu desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan
Antar kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten/kota
√ Antar kabupaten/kota dalam satu provinsi
Antar provinsi
6. Alamat Pindah : KP.PASIR MALANG RT 0 0 2 RW 0 0 1
a. Desa/Kelurahan CITARIK b. Kecamatan TIRTAMULYA
c. Kabupaten/Kota KARAWANG d. Provinsi JAWA BARAT
Kode Pos
7. Alasan Pindah : √ Pekerjaan Keamanan Perumahan Lainnya (sebutkan)
Pendidikan Kesehatan Keluarga ……………………….
8. Jenis Kepindahan : Kepala Keluarga Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga v Anggota Keluarga
9. Anggota Keluarga Tidak : Numpang KK √ Membuat KK Baru
Pindah
10. Anggota Keluarga Yang : Numpang KK v Membuat KK Baru
Pindah
11. Daftar Anggota Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA LENGKAP SHDK
0 1 3 2 0 5 2 8 5 9 0 9 9 9 0 0 0 1 DEDE ESTI

Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) pemegang ITAS yang Mengajukan SKTT dan OA Pemegang SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya
12. Nama Sponsor :
13. Tipe Sponsor : Organisasi Internasional Pemerintah Perusahaan
Perorangan Tanpa Sponsor
14. Alamat Sponsor :

15. Nomor dan Tanggal ITAS :

& ITAP Nomor Tanggal Masa Berlaku
Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
16. Negara Tujuan :
Kode Negara
17. Alamat Tujuan :

18. Penangung Jawab :

19. Rencana Pindah Tanggal : Tgl. Bln. Thn.
20. Nomor Handphone :
21. Alamar Email :

Mengetahui, Cihaurkuning, Monday, August 7, 2023

Kepala Desa Cihaurkuning Pemohon,

ARIE AMAR MAKRUF,S.Pd DEDE ESTI

F-1.03 9 of 32
 F-1.04

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI DOKUMEN KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ESOH

Tempat dan Tanggal Lahir : 7/19/1937
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Nama Ibu : UMI
Golongan Darah : -
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : KP CIKSDU RT : 2 RW : 7
a. Desa/Kelurahan : Cihaurkuning
b. Kecamatan : Cisompet
c. Kabupaten/Kota : Garut
d. Provinsi : Jawa Barat
e. Kode Pos : 44174

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki dokumen kependudukan(Tidak ada dalam
KK) dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta dokumen yang diterbitkan dari permohonan ini menjadi tidak sah.

Cihaurkuning, ###
Mengetahui
an.Kepala Desa Cihaurkuning Yang menyatakan,
Sekretaris Desa

Materai

ASEP MUBAROK,S.Pd.I ESOH

 F-1.05

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PERKAWINAN/ PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : JAE
NIK : 3205280707931001
sebagai suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,
II. Nama : WIWIT
NIK : 3205284808900012
sebagai istri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
menyatakan bahwa kami telah terkait pernikahan sebagai suami istri , yang dilaksanakan pada
( 12 FEBRUARI 2013 ), dengan saksi-saksi :

I. Nama : UNU
NIK : 3205282907710001
II. Nama : MAMAN
NIK : 3205281303570002

Dengan Nama anak-anak sebagi berikut :

No. Nama No. Akta Kelahiran SHDK
1 ALPI ALFANDI
2 RAISA SANUULYA

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
kami berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Cihaurkuning, Monday, August 7, 2023

Yang menyatakan,
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

materai

ICAH MAMAN

SAKSI II, SAKSI I,

MAMAN UNU
 F-1.06
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap OYON SURYA
NIK 3208081402800006
Nomor KK 3205281005130001
Alamat rumah KP.SUKASARI RT 002RW 009

dengan rincian KK sebagai berikut :

No Nama NIK SHDK Keterangan
1 OYON SURYA '3208081402800006 PERUBAHAN PEKERJAAN
2
3
4
5
6
7
8
9
Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian:
A.Pendidikan dan Pekerjaan:
Elemen Data
No Pendidikan Terakhir perubahan tanggal lahir Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. Agama dan Perubahan Lainnya
Elemen Data
No Agama PERUBAHAN PEKERJAAN DAN NAMA IBU KANDUNG Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1 PEDAGANG BURUH HARIAN LEPAS
IKA IJUM IJAZAH
2

7
8
9
10
Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Cihaurkuning, Monday, August 7, 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

OYON SURYA
 F-1.07
SURAT KUASA DALAM PELAYANAN
ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

Pada hari ini ….......….....… tanggal …............….....… Bulan ….........….....… tahun .….....…
bertempat di …..............…..........................… saya :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..

NIK : ……………………………………………………………………..
Tempat & Tanggal lahir : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

Memberikan kuasa kepada :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

Untuk mengisi formulir dalam pelayanan administrasi kependudukan, sesuai keterangan dan
kelengkapan persyaratan yang saya berikan seperti keadaan yang sebenarnya dikarenakan
kondisi saya dalam keadaan sakit/ lainya ………................................................… *)

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

(…………………….......……………..) (…………….…..……………...……..)

*) coret yang tidak sesuai

 F-2.01
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/ Kota : KOTA BANJAR
Kecamatan : .......................................
Desa/ Kelurahan : .......................................
Kode Wilayah : 3 2 7 9

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI

Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil

Kelahiran Pengakuan Anak
Lahir Mati Pengesahan Anak
Perkawinan Perubahan Nama
Pembatalan Perkawinan Perubahan Status Kewarganegaraan
Perceraian Pencatatan Peristiwa Penting Lainnya
Pembatalan Perceraian Pembetulan Akta
Kematian Pembatalan Akta
Pengangkatan Anak Pelaporan Pencatatan Sipil dari Luar Wilayah NKRI

DATA PELAPOR
Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :
Nomor Handphone :
Alamat Email :

DATA SUBJEK AKTA KESATU

Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SUBJEK AKTA KEDUA (JIKA ADA)

Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SAKSI I
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :
DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA ORANG TUA** (hanya diisi untuk keperluan pencatatan kelahiran, lahir mati dan kematian)
Nama Ayah :
NIK Ayah :
Tempat Lahir Ayah :
Tanggal Lahir Ayah : Tgl : Bln : Thn :
Kewarganegaraan :
Nama Ibu :
NIK Ibu :
Tempat Lahir Ibu :
Tanggal Lahir Ibu : Tgl : Bln : Thn :
Kewarganegaraan :

DATA ANAK
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran :
F-2.01 14 of 32
 5. Hari dan Tanggal Lahir : Hari: Tgl : Bln : Thn :
6. Pukul :
7. Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke - :
9. Penolong Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan / Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat Bayi : Kg
11. Panjang Bayi : cm

YANG LAHIR MATI

1. Lamanya dalam Kandungan : Bulan
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Tanggal lahir mati : Tgl : Bln : Thn :
4. Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
5. Anak ke - :
6. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
7. Penolong kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan / Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
8. Sebab lahir mati :
9. Yang menentukan : 1. Dokter 2. Bidan / Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Tempat Kelahiran :

PERKAWINAN ATAU PEMBATALAN PERKAWINAN

1. NIK Ayah dari Suami :
2. Nama Ayah dari Suami :
3. NIK Ibu dari Suami :
4. Nama Ibu dari Suami :
5. NIK Ayah dari Istri :
6. Nama Ayah dari Istri :
7. NIK Ibu dari Istri :
8. Nama Ibu dari Istri :
9. Status Perkawinan Sebelum Kawin : Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Mati
10. Perkawinan yang ke- :
11. Istri yang ke- (bagi yang poligami) :
12. Tanggal Pemberkatan Perkawinan : Hari : Tgl : Bln : Thn :
13. Tanggal Melapor : Hari : Tgl : Bln : Thn :
14. Jam Pelapor : :
15. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu
16. Kepercayaan :
17. Nama Organisasi Kepercayaan :
18. Nama Pengadilan :
19. Nomor Penetapan Pengadilan :
20. Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
21. Nama Pemuka Agama/ Kepercayaan :
22. Nomor Surat Izin dari Perwakilan :
23. Nomor Pasport :
24. Perjanjian Perkawinan dibuat oleh :
Notaris
25. Nomor Akta Notaris :
26. Tanggal Akta Notaris :
27. :
Jumlah anak (jika ada agar mengisi
formulir tambahan nama anak dan
akta kelahiran anak)

Bagi Pemohon Pembatalan Perkawinan Harap Mengisi Data di bawah ini:

1. Tanggal Perkawinan : Tgl : Bln : Thn :
2. Nomor Akta Perkawinan :
3. Tanggal Akta Perkawinan : Tgl : Bln : Thn :
4. Nama Pengadilan :
5. Nomor Putusan Pengadilan :
6. Tanggal Putusan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
7. Tanggal Pelaporan Perkawinan di : Tgl : Bln : Thn :
Luar Negeri

PERCERAIAN ATAU PEMBATALAN PERCERAIAN

Yang mengajukan perceraian/ pembatalan perceraian***
1. Nomor Akta Perkawinan :
2. Tanggal Akta Perkawinan : Tgl : Bln : Thn :
3. Tempat Pencatatan Perkawinan :
4. Nama Pengadilan :
5. Tanggal Putusan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
6. Nomor Putusan Pengadilan :

F-2.01 15 of 32
7. Nomor Surat Keterangan Panitera :
Pengadalian
8. Tanggal Surat Keterangan Panitera : Tgl : Bln : Thn :
Pengadilan
9. Tangal Melapor : Tgl : Bln : Thn :

Bagi Pemohon Pembatalan Perceraian Harap Mengisi Data di bawah ini

1. Nomor Akta Perceraian :
2. Tanggal Akta Perceraian : Tgl : Bln : Thn :
3. Tanggal Pelaporan Perceraian dari : Tgl : Bln : Thn :
Luar Negeri

KEMATIAN
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Kematian : Tgl : Bln : Thn :
4. Pukul : :
5. Sebab Kematian : 1. Sakit biasa/tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
6. Tempat Kematian :
7. Yang menerangkan : 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya

PENGANGKATAN ANAK
1. Nama anak angkat :
2. Nomor Akta Kelahiran :
3. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan : Tgl : Bln : Thn :
Akta Kelahiran
4. Dinas Kabupaten/Kota yang :
menerbitkan Akta Kelahiran
5. Nama Ibu Kandung :
6. NIK Ibu Kandung :
7. Kewarganegaraan :
8. Nama Ayah :
9. NIK Ayah Kandung :
10. Kewarganegaraan :
11. Nama Ibu Angkat :
12. NIK Ibu Angakat :
13. Nomor Paspor :
14. Nama Ayah Angkat :
15. NIK Ayah Angkat :
16. Nomor Paspor :
17. Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
18. Nomor Penetapan Pengadilan :
19. Nama Lembaga Pengadilan :
20. Tempat Lembaga Pengadilan :

PENGAKUAN ANAK
1. Nomor Akta Kelahiran :
2. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan : Tgl : Bln : Thn :
Akta Kelahiran
3. Dinas Kabupaten/Kota yang :
menerbitkan Akta Kelahiran
4. : Tgl : Bln : Thn :
Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran Anak
5. Tanggal/Bulan/Tahun Perkawinan : Tgl : Bln : Thn :
Agama
6. Nama Ibu Kandung :
7. NIK Ibu Kandung :
8. Kewarganegaraan :
9. Nama Ayah Kandung :
10. NIK Ayah Kandung :
11. Kewarganegaraan :
12. Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
13. Nomor Penetapan Pengadilan :
14. Nama Lembaga Pengadilan :
15. Tempat Lembaga Pengadilan :

PENGESAHAN ANAK
1. Nomor Akta Kelahiran :
2. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan : Tgl : Bln : Thn :
Akta Kelahiran
F-2.01 16 of 32
 Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan
Akta Kelahiran
3. Dinas Kabupaten/Kota yang :
menerbitkan Akta Kelahiran
4. Tanggal/Bulan/Tahun Kelahiran Anak : Tgl : Bln : Thn :

5. Tanggal/Bulan/Tahun Perkawinan : Tgl : Bln : Thn :

Agama
6. Nomor Tanggal/Bulan/Tahun Akta :
Perkawinan/ Buka Nikah Tgl : Bln : Thn :
7. Nama Ibu Kandung :
8. NIK Ibu Kandung :
9. Kewarganegaraan Ibu Kandung :
10. Nama Ayah Kandung :
11. NIK Ayah Kandung :
12. Kewarganegaraan Ayah Kandung :
13. Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
14. Nomor Penetapan Pengadilan :
15. Nama Lembaga Pengadilan :
16. Tempat Lembaga Pengadilan :

PERUBAHAN NAMA
1. Nama Lama :
2. Nama Baru :
3. Nomor Akta Kelahiran :
4. Nama Ayah/Ibu/Wali (bagi yang di :
bawah umur)
5. NIK Ayah/Ibu/Wali :
6. Kewarganegaraan :
7. Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
8. Nomor Penetapan Pengadilan :
9. Nama Lembaga Pengadilan :
10. Tempat Lembaga Pengadilan :

PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN

1. Kewarganegaraan Baru :
2. Nomor Akta Kelahiran :
3. Nomor Akta Perkawinan :
4. Nama Suami atau Istri :
5. NIK Suami atau Istri :
6. Nomor Paspor :
7. Nomor Afidavit :
8. Nomor Keputusan Presiden :
9. Tanggal/Bulan/Tahun : Tgl : Bln : Thn :
10. Nomor Berita Acara Sumpah/Janji Seti :
11. Nama Jabatan yang menerbitakan :
BAS/Janji Setia
12. Tanggal/Bulan/Tahun : Tgl : Bln : Thn :
13. Nomor Keputusan Menteri (Bidang :
Kewarganegaraan) Tgl : Bln : Thn :
14. Tanggal/Bulan/Tahun : Tgl : Bln : Thn :

PERUBAHAN PERISTIWA PENTING LAINNYA

1. Nomor Akta Kelahiran :
2. Jenis Kelamin Lama : 1. Laki-Laki 2. Perumpuan
3. Jenis Kelamin Baru : 1. Laki-Laki 2. Perumpuan
4. Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
5. Nomor Penetapan Pengadilan :
6. Nama Lembaga Pengadilan :
7. Tempat Lembaga Pengadilan :

PEMBETULAN AKTA
1. Nomor Akta yang akan :
dibetulkan/ditarik
2. Nama Ayah/Ibu/Wali (yang di bawah :
umur)
3. NIK Ayah/Ibu/Wali :

PEMBATAL AKTA
1. Akta yang dibatalkan :
2. Nomor Akta yang dibatalkan :

F-2.01 17 of 32
3. Tanggal Penetapan Pengadilan : Tgl : Bln : Thn :
4. Nomor Penetapan Pengadilan :
5. Nama Lembaga Pengadilan :
6. Tempat Lembaga Pengadilan :

PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DARI LUAR WILAYAH NKRI

1. Jenis Peristiwa Penting : 1. Kelahiran 2. Perkawinan 3. Perceraian 4. Kematian 5. Pengangkatan Anak
6. Pelepasan Kewarganegaraan RI
2. Nomor Surat Keterangan Pelaporan :
Pencatatan Sipil dari Perwakilan RI
3. :
Tanggal Surat Keterangan Pelaporan
Pencatatan Sipil dari Perwakilan RI
4. Kantor Perwakilan yang Melakukan :
pencatatan
5. Nomor Bukti Pencatatan Sipil dari :
Negara Setempat
6. Tanggal Penerbitan dari Negara :
Setempat

Banjar, ............................... 20 ....

Mengetahui : Pelapor
Kepala Desa/Lurah/
Pejabat Dukcapil Yang Membidangi,

(…………………………………………) (…………………………………………)

F-2.01 18 of 32
 F-2.03

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN
DATA KELAHIRAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ENDI
NIK : 3205280104770001
Tempat/Tanggal Lahir : GARUT, 01-04-1977
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Sawargi RT 05 RW 02 Desa Cihaurkuning
menyatakan bahwa :
Nama : AI HEN HEN
NIK : 3205286402070002
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 24-01-2007
Anak ke *) : 2
Jenis Kelahiran : TUNGGAL
Alamat …………………………………………………………………………………..
:
adalah anak kandung dari :
Nama Ibu : SUKIAH
NIK : 3205284606770001
Tempat/Tanggal Lahir : GARUT, 06-06-1977
Pekerjaan : MRT
Alamat : Kp. Sawargi RT 05 RW 02 Desa Cihaurkuning
yang lahir dengan penolong kelahiran :
Nama : DUKUN BERANAK
NIK …………………………………………………………………………………..
:
Pekerjaan …………………………………………………………………………………..
:
Alamat …………………………………………………………………………………..
:
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang
diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Garut, 11-07-2022
Saksi I, Saya yang menyatakan,

(…………………...………….) …………………………………….
NIK. ………......………………

Saksi II,

(…………………...………….)
NIK. ………......………………
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI IST

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………………………..
NIK :
…………………………………………………………………………………..
:
Tempat/Tanggal Lahir …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..
Alamat :
…………………………………………………………………………………..

menyatakan bahwa :
Nama :
…………………………………………………………………………………..
NIK :
…………………………………………………………………………………..
:
Tempat/Tanggal Lahir …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..
Alamat :
…………………………………………………………………………………..

adalah suami / isteri*) dari :

Nama :
…………………………………………………………………………………..
NIK :
…………………………………………………………………………………..
:
Tempat/Tanggal Lahir …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..
Alamat :
…………………………………………………………………………………..

sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : ……………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata p
ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Banjar, .................................. 20 ....

Saksi I, Saya yang menyatakan,

(…………………...………….) …………………………………….
NIK. ………......………………

Saksi II,

(…………………...………….)
NIK. ………......………………
 F-2.04

WAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERI

an sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya

ecara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen
adi tidak sah.
 F-2.10

SURAT PERYATAAN PENGAKUAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

dengan ini menyatakan mengakui seorang anak biologis saya :

Nama
NIK
Jenis kelamin
Tempat/tanggal lahir
Nomor Akta Kelahiran
Tanggal/Bulan/Tahun Akta
Kelahiran
Dinas Kab/Kota Yg
Menerbitkan Akta Kelahiran
Alamat Dinas Dukcapil
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
:
…………………………………………………………
:
…………………………………………………………
: …………………………………………………………

yang merupakan anak kandung dari seorang ibu :

Nama : …………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia memenuhi
kewajiban dan tanggung jawab atas pengakuan anak yang saya nyatakan ini.

Menyetujui Banjar, ……....………… 20 ...

Ibu Kandung Anak, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Cukup

…………………………….. ……………………………………
 SURAT PERNYATAAN
ALAMAT DIGUNAKAN DALAM ADMINISTRASI KEPENDUDUK
(Pasal 28 Permendagri No. 108 Tahun 2019)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………………………..
NIK :
…………………………………………………………………………………..
Lahir :
Tempat/Tanggal …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..
Alamat :
…………………………………………………………………………………..

Selaku pemilik rumah/ tempat tinggal/ kontrakan/ kantor *) yang berlokasi di :

RT / RW :
…………………………………………………………………………………..
Dusun/Lingkungan :
…………………………………………………………………………………..
:
Desa/Kelurahan …………………………………………………………………………………..
Kecamatan :
…………………………………………………………………………………..
Kota :
…………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan tidak keberatan alamat tersebut dipergunakan sebagai alamat
tinggal dalam dokumen kependudukan bagi orang tersebut di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………………………..
NIK :
…………………………………………………………………………………..
lahir :
Tempat dan Tgl. …………………………………………………………………………………..
Agama :
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjar, .................................. 20 ....

Mengetahui : Saya yang menyatakan,
Ketua RT …..

Materai
6000

(…………………...………….) …………………………………….
NIK. ………......………………

Ketua RW …..

(…………………...………….)
NIK. ………......………………
 SURAT PERNYATAAN
MENGGUNAKAN ALAMAT RUMAH MILIK SENDIRI
(SE No. 471.12-18749-DUKCAPIL Tgl. 10-10-2018)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………………………..
NIK :
…………………………………………………………………………………..
lahir :
Tempat dan Tgl. …………………………………………………………………………………..
Agama :
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..
Alamat :
…………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahawa alamat yang dipergunakan dalam dokumen kependudukan
sesuai alamat kepindahan adalah milik sendiri/ milik orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjar, .................................. 20 ....

Mengetahui : Saya yang menyatakan,
Ketua RT …..

(…………………...………….) …………………………………….
NIK. ………......………………

Ketua RW …..

(…………………...………….)
NIK. ………......………………
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK KEBERATAN NUMPANG KK
(Pasal 12 ayat (5) PMDN Nomor 108 Tahun 2019)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………………………..
NIK :
…………………………………………………………………………………..
No. KK :
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..
Alamat :
…………………………………………………………………………………..

Selaku Kepala Keluarga, dengan ini menyatakan tidak keberatan dalam Kartu Keluarga
saya dimasukan orang tersebut di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………………………..
NIK :
…………………………………………………………………………………..
lahir :
Tempat dan Tgl. …………………………………………………………………………………..
Agama :
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjar, .................................. 20 ....

Mengetahui : Saya yang menyatakan,
Ketua RT …..

Materai
6000

(…………………...………….) …………………………………….
NIK. ………......………………

Ketua RW …..

(…………………...………….)
NIK. ………......………………
 SURAT PERNYATAAN
PENYEBAB TERJADINYA HILANG/RUSAK KARTU KELUARGA
(Pasal 16 PMDN Nomor 108 Tahun 2019)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………………………..
NIK :
…………………………………………………………………………………..
No. KK :
…………………………………………………………………………………..
SHDK : Kepala Keluarga/Isteri/Anak/Famili Lain*)
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..
Alamat :
…………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Kartu Keluarga saya telah hilang/rusak*) karena :

…...................................................................................................................................

…...................................................................................................................................

…...................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjar, .................................. 20 ....

Saya yang menyatakan,

…………………………………….
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
SEBAGAI PENGHAYAT
KEPERCAYAAN
TERHADAP TUHAN YANG MAHA ESA
(SE No. 471.14/10666/DUKCAPIL Tgl. 25-06-2018)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya yang semula menganut agama: ……………

Saat ini telah berubah menjadi Penghayat Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
(sebutkan nama organisasi …………………………………………..)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banjar, .................................. 20 ....

Saksi I, Saya yang menyatakan,

Materai
6000

(…………………...………….) …………………………………….
NIK. ………......………………

Saksi II,

(…………………...………….)
NIK. ………......………………
 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN KEPERCAYAAN TERHADAP TUHAN
YANG MAHA ESA MENJADI AGAMA
(SE No. 471.14/10666/DUKCAPIL Tgl. 25-06-2018)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa data Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa (sebutkan nama
organisasi ……………………………………………………………………) telah berubah menjadi
agama : ………………………………………

Dasar Perubahan …………………………………………………………………………………..

No…………………………………………… Tgl………………………………

Terlampir saya sampaikan copy Surat Keterangan dari Pemuka Agama yang terkait dengan
perubahan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banjar, .................................. 20 ....

Saya yang menyatakan,

Materai
6000

…………………………………….
 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN AGAMA MENJADI KEPERCAYAAN
TERHADAP TUHAN YANG MAHA ESA
(SE No. 471.14/10666/DUKCAPIL Tgl. 25-06-2018)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa data agama saya telah berubah, yang semula ……………………….. menjadi:
Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa (sebutkan nama organisasi
……………………………………………………………………………………………………………)

Dasar Perubahan …………………………………………………………………………………..

No…………………………………………… Tgl………………………………

Terlampir saya sampaikan copy Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang terkait
dengan perubahan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banjar, .................................. 20 ....

Saya yang menyatakan,

Materai
6000

…………………………………….