F-1.

01
FORMULIR BIODATA KELUARGA
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR"

Pilih salah satu:

Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga Orang Asing
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI di luar Negeri
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga/ Nama of Head of the Family : Nama Kepala Keluarga
2. Alamat/ Addres : Kolom alamat diisi alamat baru yang diinginkan, mulai dari Dusun/Kp, RT/RW, Kel/Desa, dan Kecamatan diisi
dengan jelas
3. Kode Pos/Post Code : 4. RT 5. RW 6. Jumalah Anggota Keluarga Orang
7. Telepon/Telephone number/ Handphone :
email dan no HP jika ada diisi
8. Email :

Kode Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

DATA WILAYAH diisi sesuai alamat baru yang diinginkan
9. Kode-Nama Provinsi/Code-Province kode wilayah tdk usah diisi : 3 2 JAWA BARAT
10. Kode-Nama Kabupaten/Kota/Code-Regency/Municipality : 7 9 KOTA BANJAR
11. Kode-Nama Kecamatan/Code-Sub District kolom :
12. Kode-Nama Kelurahan/Desa/Code-Village alamat diisi sesuai alamat :
13. Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Sub-Village baru yang diinginkan :

Alamat di Luar Negeri (diisi oleh WNI di luar negeri) untuk WNI yang tidak dari luar negeri kolom inidibawah tdk perlu diisi
1. Alamat :

2. Kota : 3. Provinsi/ Negara Bagian :

4. Negara :
5. Kode Pos : 6. Jumalah Anggota Keluarga Orang
7. Telepone / Handphone :
8. Email :

Diisi oleh Petugas

Kode - Nama Negara :
Kode - Nama Perwakilan RI :

DATA ANGGOTA KELUARGA

Catatan :
- Bagi Penduduk WNI mengisi Kolom 2 s.d 6, 10 s.d 31, 38 s.d 41
- For Foreigners only, please fill column 2 to 13, 15 to 41
- bagi WNI di luar wilayah NKRI mengisi nomor 2 s.d 31,38 s.d 41 Nama Lengkap untuk patokan mengisi urutan kolom isian pada halaman 2
Nama Lengkap Gelar Nomor Paspor Tanggal Berakhir Passport Nama Sponsor
No.
Full Name Depan Belakang Passport Number Date of Expiry Sponsor Name
1 2 3 4 5 6 7
1
Nama Kepala Keluarga
2
3 Anggota keluarga
4 Anggota keluarga gelar diisi jika ada diisi jika memiliki passpor atau WNA
5
6 silahkan isi sesuai permohonan anggota keluarga
7 yg diinginkan dalam satu KK
8
9
10

F-1.01 1 of 2
 Tipe Sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal, Bulan, Tahun Lahir Kewarganegaraan No. SK
No. Akta Lahir
Type of Sponsor Sponsor Address Sex Place of Birth Date of Birth Nationality Penetapan WNI
8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
untuk WNA jenis kelamin dan TTL diisi sesuai urutan nama lengkap pada halaman satu untuk WNA
untuk
5
WNA
6
7
8
9
10

Gol. Darah Agama Status Perkawinan

No. Nomor Akta Kelahiran Nama Organisasi Kepercayaan terhadap Tuhan YME Akta Perkawinan Nomor Akta Perkawinan Tanggal Perkawinan
type of Blood Religion Marital Status
16 17 18 19 20 21 22 23
1
Gol. Darah diisi Agama diisi status perkawinan, akta perkawinan, no akta dan tanggal perkawinan diisi
2
3 jika sudah tau sesuai urutan sesuai nama lengkap pada halaman satu
4 nama
5 lengkap pada
6
7
halaman satu
8
9
10

Status Hubungan
No. Akta Cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal Perceraian Kelainan Fisik & Mental Penyandang Cacat Pendidikan Terakhir Jenis Pekerjaan Nomor ITAS/ ITAP Tempat Terbit ITAS/ ITAP
Dalam Keluarga
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1
2 akta cerai, no akta perceraian, tgl perceraian diisi sbg
3 contoh diisi jika ada diisi sesuai dengan untuk WNA
diisi jika ada perubahan data dikarenakan pendidikan terakhir untuk WNA
4 1. Kepala Keluarga
5 perceraian (perubana status) dan pekerjaan terakhir
6
2. Istri
7 3. Anak
8 4. Family Lain
9 5. Lainnya
10

Tempat Datang
No. Tanggal Terbit ITAS/ ITAP Tanggal Akhir ITAS/ ITAP Tanggal Kedatangan Pertama NIK Ibu Nama Ibu NIK Ayah Nama Ayah
Pertama
34 35 36 37 38 39 40 41
1
2 diisi jika ada diisi sesuai
3 diisi jika ada diisi sesuai akta kelahiran
untuk WNA untuk WNA akta kelahiran
4 untuk WNA untuk WNA jika memiliki akta atau
jika memiliki akta
5 sesuai KK sebelumnya
6 atau sesuai KK
7 sebelumnya
8
9
10

Mengetahui,
Kepala Dinas Kependudukan Kepala Keluraga/ Head of Family
dan Pencatatan Sipil/ UPT Dinas Dukcapil/
Kepala Perwakilan RI di ……………………
Tanda Tangan Kepala Keluarga

Nama Lengkap Kepala Keluarga

NIP.

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
F-1.01 2 of 2