PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL F-1.01

JL. Jenderal Sudirman No.2 Surakarta, Telp. (0271) 639554; (0271) 642020 psw 552, 553
Fax. (0271) 644808 SURAKARTA - 57111
Website: http://dispendukcapil.surakarta.go.id e-mail: dispendukcapil@surakarta.go.id

FORMULIR BIODATA KELUARGA

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti “TATA CARA PENGISIAN FORMULIR”
Pilih salah satu :
 √ Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI
 Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga Orang Asing
 Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI di Luar Negeri
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga/Name of Head of the Family : RODECTA FONDA DEMITRA
2. Alamat/Address : PUCANGSAWIT RT 3 RW 3
JEBRES SURAKARTA

3. Kode Pos/Post Code : 57125 4. RT : 3 5. RW : 3 6. Jumlah Anggota Keluarga : 2 Orang

7. Telepon/Telephone Number/Handphone : 081215199889
8. Email : rodectatw@gmail.com
Kode Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
DATA WILAYAH
9. Kode-Nama Provinsi/Code-Province :JAWA TENGAH
10. Kode-Nama Kabupaten/Kota/Code-Regency/Municipality :SURAKARTA
11. Kode-Nama Kecamatan/Code-Sub District : JEBRES
12. Kode-Nama Kelurahan/Desa/Code-Village : PUCANGSAWIT
13. Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Sub-Village :-
Alamat di Luar Negeri (diisi oleh WNI di luar negeri)
1. Alamat :

2. Kota : 3. Provinsi/Negara Bagian :

4. Negara :
5. Kode Pos : 6. Jumlah Anggota Keluarga : Orang
7. Telepon / Handphone :
8. Email :
Diisi oleh Petugas
Kode-Nama Negara :
Kode-Nama Perwakilan RI :
DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan :
- Bagi Penduduk WNI mengisi Kolom 2 s.d 6, 10 s.d 31, 38 s.d 41
- For Foreigners only, please fill column 2 to 13, 15 to 41
- bagi WNI di luar wilayah NKRI mengisi nomor 2 s.d 31, 38 s.d 41
No. Nama Lengkap Gelar Nomor Paspor Tgl Berakhir Passport Nama Sponsor
No. Full Name Depan Belakang Passport Number Date of Expiry Sponsor Name
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. RODECTA FONDA DEMITRA AHLI MADYA TERAPI
WICARA
2. FRANSISCA KRISMANANDA SARJANA
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No. Tipe Sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal, Bulan, Tahun lahir Kewarganegaraan No SK Akta Lahir
No. Type of Sponsor Sponsor Address Sex Place of Birth Date of Birth Nationality Penetapan WNI
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1. LAKI-LAKI SURAKARTA Tanggal 20 bulan 04 tahun WNI 2 ada
1994
2. PEREMPUAN KARANGANYAR Tanggal 19 bulan 03 tahun WNI 2 ada
1994
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
No. Nomor Akta Kelahiran Gol. Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan Status Perkawinan Akta Nomor Akta Perkawinan Tanggal Perkawinan
No. Type of Blood Religion Terhadap Tuhan YME Marital Status Perkawinan
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1. Nas.368/2881/1994 A KATHOLIK KAWIN Ada 3313-KW-12062021-0001 12 JUNI 2021
TERCATAT
2. 154/U/1994 O KATHOLIK KAWIN 3313-KW-12062021-0001 12 JUNI 2021
TERCATAT
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No. Akta Cerai Nomor Akta Tanggal Status Hubungan Kelainan Fisik & Penyandang Pendidikan Terakhir Jenis Pekerjaan Nomor ITAS/ITAP Tempat Terbit
No. Perceraian Perceraian Dalam Keluarga Mental Cacat ITAS/ITAP
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
1. KEPALA AKADEMI/DIPLOM TERAPIS
KELUARGA A III/SARJANA WICARA
MUDA
2. ISTRI DIPLOMA IV/ SWASTA
STRATA I/ STRATA
II
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
No. Tanggal Terbit Tanggal Akhir Tempat Datang Tgl Kedatangan NIK Ibu Nama Ibu NIK Ayah Nama Ayah
No. ITAS/ITAP ITAS/ITAP Pertama Pertama
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (30) (41)
1. 3372047107670002 THEODORA WIWIK 3372041403670002 ANTONIUS SUMARDI
ARYANI
2. 3313105209640002 MARIA VERONICA 3313101607670002 BAMBANG BASUKI
MARYATI H,ST.MT
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kependudukan Kepala Keluarga/Head of Family
dan Pencatatan Sipil Kota Surakarta

YUHANES PRAMONO,S.H.,M.Si. RODECTA FONDA DEMITRA

NIP. 196404131989031010

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
 - 28 -

(F-1.01)
P E N G IS IA N D A T A KEPALA KELUARGA D A N DA TA W ILA YAH

Penqisian formulir diperuntukkan baqi penduduk dan WNI di luar wilayah NKRI
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga : Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang
tua.
2. Alamat Diisi nama jaan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RTdan RW

3. Kode Pos Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alarat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
4. RT Diisi sesuai dengan kode Rukun Tetangga alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
5. RW Diisi sesuai dengan kode Rukun Warga alamat pemohon (tidak boleh dkosongkan)
6. Jml Anqqota Keluarqa Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga
7. Telepon Diisi dengan nomor telepon rumah atau telepon seluler yang dimiliki oleh Kepala Keluarga
8. Email Diisi denqan alamat email yanq dimiliki oleh Kepala Keluarqa
DATAWILAYAH
9. Provinsi Diisi sesuai dengan Provinsi dimana pemohon bertempat tinggal
10. Kabupaten/Kota Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal
11. Kecamatan Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal
12. Desa/Kelurahan Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal
13. Dusun/Dukuh/Kampunq Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Karrpung dimana pemohon bertempat tinggal

ALAMATDI LUARNEGERI(diisi oleh WNIdi luar wilayah NKRI)

1. Alamat : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RTdan RWatau
nama lainnya di Luar Negeri.
2. Kota : Diisi sesuai dengan Kota dimana pemohon bertempat tinggal
3. Provinsi/Neqara Baqian: Diisi sesuai dengan provinsi/negara bagian dirana pemohon bertempat tinggal
4. Neqara : Diisi sesuai dengan negara dirana pemohon bertempat tiiggal
5. Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
6. Jrri Anqqota Keluarqa : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga
7. Telepon : Diisi dengan nomor telepon rumah atau telepon seluler yang dimiliki oleh Kepala Keluarga
8. Email : Diisi denqan alamat email vano dimiliki oleh Kepala Keluarga
.- U . ~ sh. ilS I A N D A T A KELUARGA

Bagian ini diisi dengan data kepala keluarga dan anggota keluarga
1. Nomor Urut 13. Kewarganegaraan
Daftar nomor urut susunan anqqota keluarqa dimulai dari Diisi sesuai dengan kewarganegaraan pemohon yang bersangkutan
nomor 1 adalah kepala keluarqa, isteri/suarri, anak Ditulis WNI'apabila penduduk adalah warga negara Indonesia,
kandunq dan seterusnya. Ditulis nama kewarqaneqaraan sesuai asal neqaranya baqi WNA
2. Nama Lengkap Ditulis WNI/Nara kewamanegaraan asinq baqi anak berkewarqaneqaraan

Diisi nama kepala keluama dan anqqota keluarqa secara lenqkap sesuai qanda terbatas
denqan Surat Keteranqan Kelahiran, Akte Kelahiran, iijazah, 14. SKPenetapan WNI
dan/atau dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman Diisi sesuai dengan SK Penetapan WNI pemohon yanq bersanqkutan
qe!ar akademis, qelar kebanqsawanan ataupun qelar aqama. 15. Akte Lahir
Nama penduduk ditulis secara lenqkap tanpa disinqkat, Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen
menqqunakan aksara dan tidak diperkenankan menqqunakan simbol, kenendudukan pemohon, yaitu mempunyai dokumen kelahiran atau tidak
serta tidak mencantumkan nara alias Tidak Ada
3&4Gelar Ada
Diisi qelar akademis, qelar kebanqsawanan ataupun qelar aqara, yanq 16. Nomor Akte Kelahiran
letak penulisannya menyesuaikan denqan ketentuan yanq berlaku (Untuk Diisi dengan Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang
qelar depan diisi pada kolom (3) dan Gelar belakanq diisi pada kolom (4) dimiliki oleh pemohon.
5. Nomor Paspor 17. Golongan Darah
Ditulis nomor Paspor yanq dimiliki dan masih berlaku. Beri kode anc ka pada kotak (se
6. Tanggal Berakhir Paspor 1 A 5 A+ 9 AB+ ll3lTidakTahu
Ditulis tanqqal, bulan dan tahun berakhirnya masa berlaku 2 B 6 A- 10 AB-
paspor. 3 AB 7 B+ 11 0+
7. Nama Sponsor 4 0 8 B- 12 0-
Diisi oleh Oranq Asinq pemeqanq ITAS/ITAP, denqan nama 18. Agama
lembaqa atau perseoranqan yanq mensponsori

kedatanqannya di Indonesia. 1 Islam 4 Hindu

8. Tipe Sponsor 2 Kristen 5 Buddha
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). 3 Katholik 6 Kong Hu Cu
Organisasi Internasional 7 Lainnya, yaitu.... • *)
Pemerintah *) Khusus baqi Oranq Asinq.
2 Perusahaan
Perorangan
19. fema Organisasi Kepercayaan terhadap Tuhan YME
Diisi dengan nara Organisasi Kepercayaan Terhadap Tuhan
Yanq Maha Esa Sesuai Pengakuan Penduduk
Tanpa Sponsor 20. Status Perkawinan
9. Alamat Sponsor Beri kode pada kotak pilihan (Sesuai dengan pilihan jawaban).
Ditulis denqan alamat tetap terakhir pemohon. Diisi lenqkap Jika statusnya "belumkawin" lanqsung ke kolom menqenai
dengan nama lalan atau Kampunq atau Dusun/Dukuh atau Status Hubunqan Dalam Keluarqa.
yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta Jika statusnya "kawin" langsung ke pertanyaan mengenai
nomor RTdan RW, kelurahan/desa, kabupaten/kota dan Akta Perkawinan. Jika statusnya "cerai hidup" lanqsunq ke
provinsi. pertanyaan menqenai AktaPerceraian.

10. Jenis Kelamin Belum Kawin Cerai Hidup Tercatat

Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). Kawin Tercatat Cerai Hidup BelumTercatat
Laki-laki Kawin BelumTercatat Cerai Mati
Perempuan 21. Akta Perkawinan
11. Tempat Lahir Beri kode angka pada kotaksesuai dengan kondisi
Diisi Nama Kabupaten/Kota terrtiat pemohon lahir, sesuai denqan kepemilikan dokumen yanq dimiliki pemohon, mempunyai
vg tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, dokumen atau tidak.
bagi yanq tidak memiliki ditulis sesuai denqan penqakuannya. Tidak Ada
12. Tanggal, Bulan,Tahun Lahir Ada
Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. 22. Nomor Akta Perkawinan
Jika tidak diketahui tanqqal dan bulan lahir, harap ditulis Diisi dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang
tanqqal 01 bulan 07 (Juli), sedanqkan tahun sesuai denqan dimiliki oleh suarri dan 'istri.
pengakuannya, jika tidak diketahui tanqqal lahir, harap ditulis 23. Tanggal Perkawinan
tanggal 15 dengan bulan sesuai pengakuannya Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut
hukum agama atau kepercayaannya, sebagaimana tertera
pada Akta Perkawinan atau pada SPTJM Perkawinan/Perceraian BelumTercatat.
 - 29 -

24.Akta Cerai
43 Pastor 69 Arsitek
44 Wartawan 70 Akuntan
Beri kode angka pada kotaksesuai dengan kondisi 45 Ustadz/Mubaligh 71 Konsultan
kepemilikandokumenyanq dimilikisetiap pemohon, 46 Juru Masak 72 Dokter
mempunyaidokumen atau tidak. 47 PromotorAcara 73 Bidan
_1_ TidakAda 48 Anggota DPR-RI 74 Perawat
TjAda 49 Anggota DPD 75 Apoteker
25.Nomor Akta Perceraian 50 Anggota BPK 76 Psikiater/Psikolog
Diisidengan NomorAkta Perceraian/Surat Ceraiyang dimiliki 51 Presiden 77 PenyiarTelevisi
oleh pemohon 52 WakilPresiden 78 Penyiar Radio
26.Tanggal Perceraian 53 Anggota Mahkamah 79 Pelaut
Diisisesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohondari Konstitusi 80 Peneliti
Penqadilan Neqeri atau PenqadilanAqama, atau sesuai yanq 154|Anqqota Kabinet/ 81 Sopir
tertera pada SPTJMPerceraian. Kementerian 82 Pialang
27.Status Hubungan Dalam Keluarga
Diisisesuai dengan status setiap pemohon dan anggota 5 Duta Besar/ Kepala Perwakilan 83 Paranormal
keluarga denoan kepala keliarqa. 56 Gubernur 84 Pedagang
1 Kepala keluarga 6 Cucu 57 WakilGubernur 85 Perangkat Desa
2 Suami 7 Oranqtua 58 Bupati 86 Kepala Desa
3 Istri 8 Mertua 59 WakilBupati 87 Biarawati
4 Anak 9 Famili 60 Walikota 8 Wiraswasta
5 Menantu - 10 Lain ya 61 WakilWalikota 89 Anqqota Lembaqa Trnq i Lain ya
28. Kelainan Fisik dan Mental 62 Anggota DPRDProvinsi 90 Artis 63
Beri kode angka pada kotak (sesuai denganjenis pilihan Anggota DPRDKab/Kota 91 Atlit PROFESI
jawaban) SELAINPEGAWAI 92Cheff
X TidakAda NEGERIDANMANDIRI 93 Manajer
.TjAda 64 Dosen 94 Tenaqa Tata Usaha
29, Penyandang Cacat 6b Guru 95 Operator
Beri kode angka pada kotak (sesuai denganjenis pilihanjawaban) 6 Pilot 96 Pekerja Penqolahan, Kerajinan

._ Cacat fisik Cacat Mental/Jiwa 67 Pengacara 97 Teknisi

2 Cacat netra/buta Cacat Fisikdan Mental 68Notaris 98 AsistenAhli
~T1Cacat Rungu/Wicara Cacat lain ya 9 Lainnya,.........
30. Pendidikan Terakhir

Diisidenganjenajng pendidikanterakhiryang ditempuh olehsetiap 32. Nomor ITAS/ITAP

anggota keluarga pada saat pengisisan formullir Diisidengan nomor rTAS/ITAP yangdimiliki
T Tidak/Belumsekolah fii Dipbma I/II 33. Tempat diterbitkannya TTAS/rTAP
T Belumtamat SD/Sederajat 7[ Akademi/ Dipbma III/ Sarjana Muda Diisisesuai dengan tempat diterbitkannya rTAS/ITAP
T Tamat SD 8! Dipbma IV/ Strata I/ Strata II 34. Tanggal diterbitkannya ITAS/ITAP
T SLTP/SMP/Sederajat 9[ Strata III Disi sesuai dengan tanggal diterbitkannya rTAS/ITAP
T SLTA/SMA/Sederajat 10 Jlainnya 35. Tanggal berakhirnya ITAS/ITAP
31 ,Lrrz
Jenis Pekerjaan Diisisesuaidengan tanggalditerbitkannya ITAS/ITAP
Beri kode angka pada kotak (sesuai denganjenis pilihan 36. Tempat Kedatangan Pertama
iawaban). 21 Buruh Nelayan/Perikanan Diisi sesuai dengan tempat kedatangan pertama kali di Indonesia
i BelunyTidakBekerja 2 Buruh Peternakan 37. Tanggal Kedatangan Pertama
2 Mengurus RumahTangga 23 Pembantu RumahTangga Diisisesuai dengan tanggal, bulan dan tahun kedatangan
3 Pelajar/Mahasiswa 24 Tukang Cukur pertama kalidi Indonesia.
4 Pensiunan 25 Tukang Listrik 38. NIKIbu
5 Pegawai Negeri Sipil(PNS) 26 Tukang Batu Jika sudah mempunyai NIK, mohondiisi NomorInduk
6 Tentara Nasbnal Indonesia 27 Tukang Kayu Kependudukan ibukandung pemohon
(TNI) 28 Tukang Sol Sepatu 3g, Nama Lengkap Ibu
7 Kepolisian RI(POLRI) 29 Tukang Las/Pandai Besi Diisinama ibukandung pemohon secara lengkapsesuai
8 Perdagangan 30 TukangJahit denqan Surat Kenal lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai ijazah,
9 Petani/Pekebun 31 TukangGigi dan/atau dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman, tanpa pencantuman
10 Peternak 32 Penata Rias qelar akademis, qelar kebanqsawanan atau qelar aqama.
1 Nelayan/Perikanan 3 Penata Busana 40. NIKAyah
12 Industri 34 Penata Rambut Jika sudah mempunyai NIK, mohondiisi Nomor Induk
13 Konstruksi 35 Mekanik Kependudukanayah kandunq pemohon.
14 Transportasi 36 Seniman 41. Nama Lengkap Ayah
15 Karyawan Swasta 37 Tabib Diisi nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai
16 KaryawanBUMN 38 Paraji denqan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiranatau sesuai ijazah,
17 KaryawanBUMD 39 Perancang Busana dan/atau dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman, tanpa pencantuman
18 KaryawanHonorer 40 Penterjemah gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.
19 BuruhHarianLepas 41 ImamMasjid
20 BuruhTanj/Perkebunan 42 Pendeta