KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : EDY SISWONDO

No.3522241210220002 Desa/Kelurahan : PACING
Alamat : PACING Kecamatan : SUKOSEWU
RT/RW : 011/003 Kabupaten/Kota : BOJONEGORO
Kode Pos : 62184 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (6) (7) (8) (9)
1 EDY SISWONDO 3522240901840002 LAKI-LAKI BOJONEGORO 09-01-1984 ISLAM SLTP/SEDRAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 BELLA SELVIA 3522320711950003 PEREMPUAN BOJONEGORO 07-11-1995 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Hubungan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
Dalam Keluarga
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI HIDUP TERCATAT 29-09-2022 KEPALA KELUARGA WNI - - WAJI SARIMBI
2 BELUM KAWIN 29 -09-2022 ISTRI WNI - - SUYANTO ISTIQOMAH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 12-10-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL

BAMBANG SUSENO SUHENDRO, SH.MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 1963000000000
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN