KARTU KELUARGA

No.6112091904220003
Nama Kepala Keluarga : SAMALI Desa/Kelurahan : SUNGAI RENGAS
Alamat : JL. BERKAT USAHA Kecamatan : SUNGAI KAKAP
RT/RW : 001/009 Kabupaten/Kota : KUBU RAYA
Kode Pos : 78381 Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SAMALI 6112090706910006 LAKI-LAKI SUNGAI RENGAS 07-06-1991 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 HAYANI 6112035004980004 PEREMPUAN SIMPANG KANAN 10-04-1998 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 SALMAN ALFARIZI 6112092402210003 LAKI-LAKI KUBU RAYA 24-02-2021 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - MAJI MALENTI
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - KHOIRI KHOSNIYA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAMALI HAYANI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 20-04-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

SAMALI IR.NURMARINI,M.SI
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196803021993032006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN