KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3514222804230001
: SUROSO Desa/Kelurahan : BALUNGANYAR
Alamat : DUSUN WEDUSAN KIDUL Kecamatan : LEKOK
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : PASURUAN
Kode Pos : 67186 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUROSO 3514210909820005 LAKI-LAKI PASURUAN 09-09-1982 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT NELAYAN/PERIKANAN TIDAK TAHU
2 SITI KHODIJAH 3514225012940002 PEREMPUAN PASURUAN 10-12-1994 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 KHOZNI SHOFIL MA'AD 3514222605130004 LAKI-LAKI PASURUAN 26-05-2013 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 27-05-2016 KEPALA KELUARGA WNI - MASITAR RODIYAH
2 KAWIN TERCATAT 27-05-2016 ISTRI WNI - MISLI SANUMI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SAMIN SITI KHODIJAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 28-04-2023
DAN PENCATATAN SIPIL

SUROSO TECTONA JATI KHM, S.STP, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197508071995111002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN