KARTU KELUARGA

No.3521091806200005
Nama Kepala Keluarga : TAUFIK SANDRA WICAKSONO Desa/Kelurahan : KARANGASRI
Alamat : JL. SUKOWATI DUSUN. DUNGUS Kecamatan : NGAWI
RT/RW : 002/005 Kabupaten/Kota : NGAWI
Kode Pos : 63218 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TAUFIK SANDRA WICAKSONO 3521052906910002 LAKI-LAKI NGAWI 29-06-1991 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA PERAWAT TIDAK TAHU

2 SITI KHALIMAH 3521096201920001 PEREMPUAN NGAWI 22-01-1992 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA BIDAN TIDAK TAHU

3 FAIZAN DZAKI RAMADHAN 3521090305200001 LAKI-LAKI NGAWI 03-05-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 17-06-2019 KEPALA KELUARGA WNI - - MARIYANI SRI WAHYUNI
2 KAWIN TERCATAT 17-06-2019 ISTRI WNI - - PURWONO KAMINI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TAUFIK SANDRA WICAKSONO SITI KHALIMAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 02-07-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KABUPATEN NGAWI

TAUFIK SANDRA WICAKSONO Drs. SUGENG, M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196108171982091001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN