KARTU KELUARGA

No.3571030104210003
Nama Kepala Keluarga : ABUL QOSIM Desa/Kelurahan : PESANTREN
Alamat : PERUM WISMA ASRI 1 BLOK G-10 Kecamatan : PESANTREN
RT/RW : 033/006 Kabupaten/Kota : KOTA KEDIRI
Kode Pos : 64131 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ABUL QOSIM 1506032505890001 LAKI-LAKI TELUK NILAU 25-05-1989 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 REGITA FEBIOLA AFIFASARI 3571036808970008 PEREMPUAN KEDIRI 28-08-1997 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA O

3 AZZA NAFEESA ANINDYASWARI 3571036305210003 PEREMPUAN KEDIRI 23-05-2021 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 14-08-2020 KEPALA KELUARGA WNI - - AMIR SYARIFUDIN JASMI
2 KAWIN TERCATAT 14-08-2020 ISTRI WNI - - NUR RAHMAD FENNY SULISTYOWATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ABUL QOSIM REGITA FEBIOLA AFIFASARI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 24-06-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KOTA KEDIRI

ABUL QOSIM Drs. SYAMSUL BAHRI, MM.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197401031993031002
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN