KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3315061203140001
: TRI SUSILO Desa/Kelurahan : PANUNGGALAN
Alamat : DUSUN NGAMPEL Kecamatan : PULOKULON
RT/RW : 002/008 Kabupaten/Kota : GROBOGAN
Kode Pos : 58181 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TRI SUSILO 3315061010910002 LAKI-LAKI GROBOGAN 10-10-1991 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 ANISAUL HIDAYAH 3315064108950009 PEREMPUAN GROBOGAN 01-08-1995 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
3 AHMAD FEBRIAN EDY SUSANTO 3315060302140002 LAKI-LAKI GROBOGAN 03-02-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 MUHAMMAD IBRAHIM NAZRIEL ILHAM SUSANTO 3315063101230003 LAKI-LAKI GROBOGAN 31-01-2023 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 07-04-2013 KEPALA KELUARGA WNI - MAGI LAMPI
2 KAWIN TERCATAT 07-04-2013 ISTERI WNI - DJURI SUPARTINAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - TRI SUSILO ANISAUL HIDAYAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - TRI SUSILO ANISAUL HIDAYAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 08-03-2023
PENCATATAN SIPIL KAB. GROBOGAN

TRI SUSILO ACHMAD BASUKI MULYONO, S.Sos, MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196505301986071001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN