KARTU KELUARGA

No.3578121210180007
Nama Kepala Keluarga : MUHAMMAD IQBAL ROSYDI SUSANTO Desa/Kelurahan : BONGKARAN
Alamat : SEMUT 4/3 Kecamatan : PABEAN CANTIAN
RT/RW : 004/008 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60161 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MUHAMMAD IQBAL ROSYDI SUSANTO 3578241510930002 LAKI-LAKI SURABAYA 15-10-1993 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 LONNA VIOLETTA PHILLIPUS 3578124207940002 PEREMPUAN SURABAYA 02-07-1994 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 ZEA SHAFEEA ALESHA 3578124811180002 PEREMPUAN SURABAYA 08-11-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 AYSHA SYAZA HUMAIRA 3578126511210002 PEREMPUAN SIDOARJO 25-11-2021 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 16-09-2017 KEPALA KELUARGA WNI - - IR.H.SANTOSO HARTONO WIDODO DRA.SISWANTI
2 KAWIN TERCATAT 16-09-2017 ISTRI WNI - - PHILLIPUS PAIMUN ALM LIESUS HANDAJANI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MUHAMMAD IQBAL ROSYDI SUSANTO LONNA VIOLETTA PHILLIPUS
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MUHAMMAD IQBAL ROSYDI SUSANTO LONNA VIOLETTA PHILLIPUS
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 27-01-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

MUHAMMAD IQBAL ROSYDI SUSANTO AGUS IMAM SONHAJI, ST, M.MT

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197010231996021001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN