KARTU KELUARGA

No.3508192105180008
Nama Kepala Keluarga : NUR HALIM Desa/Kelurahan : KLAKAH
Alamat : KLAKAH UTARA Kecamatan : KLAKAH
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : LUMAJANG
Kode Pos : 67356 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) ( (5) (6) (7) (8) (9)
1 NUR HALIM 3508190910840009 LAKI-LAKI LUMAJANG 4 15-06-1983 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 ENDANG LILIK SITI AISYAH 3508195612890004 PEREMPUAN LUMAJANG 16-12-1988 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

3 FUADATUL KAMELIA PUTRI 3508196001090003 PEREMPUAN LUMAJANG 10-11-2002 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

4 REVAN MELI AGUSTINO 3508190811100004 LAKI-LAKI LUMAJANG 08-11-2010 ISLAM BELUM TAMAT SD PELAJHAR / MAHASISWA TIDAK TAHU

5 IMROATUL AFIFAH 3508194768140003 PEREMPUAN LUMAJANG 07-08-2014 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH PELAJHAR / MAHASISWA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 08-01-2007 KEPALA KELUARGA WNI - - SARDI SUMIATI
2 KAWIN TERCATAT - IATRI WNI - - IDRIS JUHARIYA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - NUR HALIM ENDANG LILIK SITI AISYAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - NUR HALIM ENDANG LILIK SITI AISYAH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - NUR HALIM ENDANG LILIK SITI AISYAH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 05-12-2013 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPILKABUPATEN LUMAJANG

NUR HALIM AGUS WARSITO UTOMO, S.Pd.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196508 19 199203 1 010
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN