KARTU KELUARGA

No.3604171510200007
Nama Kepala Keluarga : UCU CAHYADI Desa/Kelurahan : MEKARSARI
Alamat : KP. CIBIUK PASIR Kecamatan : CARENANG
RT/RW : 010/003 Kabupaten/Kota : SERANG
Kode Pos : 42195 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 UCU CAHYADI 3673050307670001 LAKI-LAKI SERANG 03-07-1967 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 NURAENI 3673056406900001 PEREMPUAN SERANG 24-06-1990 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 CHECHE APRIANINGSIH 3604174704940001 PEREMPUAN SERANG 14-04-2001 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - BADIN KARSEM
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - UCU CAHYADI INTAN PANDINI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - UCU CAHYADI INTAN PANDINI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 27-10-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

UCU CAHYADI ABDULLAH, S.Sos., M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196312091985031010
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN