KARTU KELUARGA

No.3215293011200003
Nama Kepala Keluarga : ANGGHITA ERVIANA TRI PUSPITA Desa/Kelurahan : PURWASARI
Alamat : PERUM PAGADUNGAN INDAH NO 187 Kecamatan : PURWASARI
RT/RW : 004/011 Kabupaten/Kota : KARAWANG
Kode Pos : 41373 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ANGGHITA ERVIANA TRI PUSPITA 3215294909860004 PEREMPUAN KARAWANG 09-09-1986 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA O

2 HARLEY WISESA DIMITRI 3215292509200002 LAKI-LAKI KARAWANG 25-09-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - SUHARTO ASTUTI RETNOWATI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - - ANGGHITA ERVIANA TRI PUSPITA
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 23-11-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

ANGGHITA ERVIANA TRI PUSPITA BAMBANG SUSETYO, AP., M.SI.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197607301996031002
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN