KARTU KELUARGA

No.352513701110001
Nama Kepala Keluarga : ADEN BAGUS E SAPUTRA Desa/Kelurahan : BRINGKANG
Alamat : PERUM OMA INDAH MENGANTI D 2 / 17 Kecamatan : MENGANTI
RT/RW : 025/009 Kabupaten/Kota : GRESIK
Kode Pos : 61174 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ADEN BAGUS E SAPUTRA 3578240708570001 LAKI-LAKI SURABAYA 02-01-1997 ISLAM DIPLOMA Ill WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -

3 - - - - - - - - -

4 - - - - - - - - -

5 - - - - - - - - -

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - .HJ.EKO SAPUTRA HJ.MAMIK LATIFAH
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 18-07-2019 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

ADEN BAGUS E SAPUTRA Drs. HERMANTO T.H. SIANTURI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP.196112071990031004
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN