KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3671120606160014
: SUSANDI Desa/Kelurahan : LINGGAJATI
Alamat : DESA LINGGARJATI Kecamatan : ARAHAN
RT/RW : 014/002 Kabupaten/Kota : INDRAMAYU
Kode Pos :0 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUSANDI 3212191811960001 LAKI-LAKI INDRAMAYU 18-11-1996 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 FITRI 3212194609000003 PEREMPUAN INDRAMAYU 06-09-2000 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 NUR ALIFAH 3671124807200003 PEREMPUAN INDRAMAYU 08-07-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 12-06-2019 KEPALA KELUARGA WNI - SAMA KEMI
2 KAWIN TERCATAT 12-06-2019 ISTERI WNI - MISTA TASINGKEM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SUSANDI FITRI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 17-09-2022
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN INDRAMAYU

SUSANDI H. MOH. ISKAK ISKANDAR, S.Sos., MM.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197107221999031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN