KARTU KELUARGA

No.3211151908210003
Nama Kepala Keluarga : ANDRI Desa/Kelurahan : MEKARGALIH
Alamat : DUSUN DANGDEUR Kecamatan : JATINANGOR
RT/RW : 001/012 Kabupaten/Kota : SUMEDANG
Kode Pos : 4 5363 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ANDRI 3211150505960010 LAKI-LAKI SUMEDANG 05-05-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 SINTA KURAESIN 3211157101970007 PEREMPUAN SUMEDANG 31-01-1997 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) 17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - ASEP GUMILAR TITIN KARTINI
2 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - ASEP GUMILAR TITIN KARTINI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 19-08-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

ANDRI H. ACHMAD KUSNADI D,SH,.MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196112041986031007
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN