CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : SUDUNG SITANGGANG KRITERIA RUMAH :

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEB KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA PERKAWI TEMPAT LAHIR/ PENDIDI UTUHAN PENDIDIK ANGAN
NO KELUARGA L/P LAHIR AGAMA KAN PEKERJAAN DAN PERENCA KET
NAN UMUR KHUSUS PENGAM GOTONG AN DAN KEHIDUP PANGAN SANDANG KESEHA NAAN
ROYONG KETERAM AN TAN
ALAN SEHAT
PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 SUDUNG SITANGGANG KAWIN L MEDAN 03/08/1976 KATOLIK SMA WIRASWASTA - -

2 TINCE SINABUTAR KAWIN P MEDAN 20/02/1980 KATOLIK SMP IBU RUMAH TANGGA

3 RHISKY YULIAN PASARIBU - L BANDUNG 27/07/2010 KATOLIK PELAJAR MASIH SEKOLAH

4 SAMUEL SITANGGANG - L MEDAN 21/09/2010 KATOLIK PELAJAR MASIH SEKOLAH

 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : H. SYAHARUDIN KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISM : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH PEKERJAA BEREKEB PENDIDIK ANGAN
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMAPENDIDIKAN UTUHAN PERENCA KET
KELUARGA LAHIR N GOTONG AN DAN KEHIDUP KESEHAT
NAN UMUR KHUSUS PENGHAYATAN DAN
PANGAN SANDANG NAAN
PENGAMALAN PANCASILA ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

WIRASWA
L PARIAMAN 10/3/1965 ISLAM SLTA
1 H. SYAHARUDIN KAWIN STA - -

2 ARPINIS S KAWIN P SUMEDANG 13/06/1974 ISLAM SLTA IRT

BLM BLM
3 DESI. H.S - L BANYUMAS 15/12/2012 ISLAM SEKOLAH BEKERJA
CATATAN KELUARGA DARI : DEDEN KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEB KEGIATAN PKK

PENGEMB
NAMA ANGGOTA PEKERJAA
NO PERKAWI L/PTEMPAT LAHIR LAHIR/ AGAMAPENDIDIKAN UTUHAN PENGHAYAT PENDIDIK ANGAN
PERENCA KET
KELUARGA N AN DAN
NAN UMUR KHUSUS PENGAMAL GOTONG AN DAN KEHIDUP PANGAN SANDANG KESEHAT NAAN
AN ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PANCASILA PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
RASI 15 16 17 18 19

PEDAGAN
1 DEDEN KAWIN L BANDUNG 17/11/1991 ISLAM SLTA G - -
2 FITRI KAWIN P BANDUNG 5/1/1998 ISLAM SLTP IRT
3 NACYLA P BANDUNG 9/6/2015 ISLAM - - - -
4 MIKAILA P BANDUNG 8/8/2018 ISLAM - - - -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : DEDE ARIF H KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEB KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT PEKERJAA
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMAPENDIDIKAN UTUHAN PENGHAYAT PENDIDIK ANGAN
PERENCA KET
KELUARGA LAHIR N AN DAN
NAN UMUR KHUSUS PENGAMAL GOTONG AN DAN KEHIDUP PANGAN SANDANG KESEHAT NAAN
AN ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PANCASILA PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

L GARUT 1/1/1988 ISLAM SLTP WIRASWASTA

1 DEDE ARIF H KAWIN -
2 WINDA R KAWIN P GARUT 24/4/1988 ISLAM SLTP IRT

3 KHAIRA P P GARUT 26/9/2012 ISLAM

4 KHAIRINA P GARUT 19/9/2020 ISLAM

AN KELUARGA
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : ARDIANSYAH KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH PEKERJAA BEREKEB PENDIDIK ANGAN
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMAPENDIDIKAN UTUHAN PERENCA KET
KELUARGA LAHIR N GOTONG AN DAN KEHIDUP KESEHAT
NAN UMUR KHUSUS PENGHAYATAN DAN
PANGAN SANDANG NAAN
PENGAMALAN PANCASILA ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KARYAWA
1 KAWIN L BANDUNG 8/11/1977 ISLAM SLTA N SWASTA
ARDIANSYAH - - - - - - - - -
2 YANTI A KAWIN P BANDUNG 4/9/1984 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -
3 M. FAISAL A - L BANDUNG 26/6/2005 ISLAM SLTA PELAJAR - - - - - - - - -
4 M. ARKAN D L BANDUNG 25/9/2013 ISLAM - - - - - - - - - -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : PARWITO KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH PEKERJAA BEREKEB PENDIDIK ANGAN
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMAPENDIDIKAN UTUHAN PERENCA KET
KELUARGA LAHIR N GOTONG AN DAN KEHIDUP KESEHAT
NAN UMUR KHUSUS PENGHAYATAN DAN
PANGAN SANDANG NAAN
PENGAMALAN PANCASILA ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KARYAWA
1 KAWIN L NGANJUK 22/6/1971 ISLAM SLTA
PARWITO N SWASTA - - - - - - - - -
2 KARSIANI KAWIN P NGAWI 10/4/1979 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -
BADYARGILLBERKA
3 L BANDUNG 27/2/2016 ISLAM -
RWITAN - - - - - - - - - -
-
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : BUDI KUSUMA KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH PEKERJAA BEREKEB PENDIDIK ANGAN
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMAPENDIDIKAN UTUHAN PERENCA KET
KELUARGA LAHIR N GOTONG AN DAN KEHIDUP KESEHAT
NAN UMUR KHUSUS PENGHAYATAN DAN
PANGAN SANDANG NAAN
PENGAMALAN PANCASILA ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KARYAWAN
1 KAWIN L BANDUNG 14/4/1985 ISLAM SLTA
SWASTA
BUDI KUSUMA - - - - - - - - -
2 TIA RAHMAH KAWIN P BANDUNG 10/5/1993 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -

3 ANGGA NUGRAHA - L BANDUNG 16/1/2017 ISLAM SLTA - - - - - - - - -

4 TAUFIK RAMA G L BANDUNG 2/1/1999 ISLAM - - - - - - - - - -
5 FAZRY RABBANI L BANDUNG 24/3/2007 ISLAM -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : ABU SOFYAN KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH PENDIDI PEKERJAA BEREKEB PENDIDIK ANGAN
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA UTUHAN PERENCA KET
KELUARGA LAHIR KAN N GOTONG AN DAN KEHIDUP KESEHAT
NAN UMUR KHUSUS PENGHAYATAN DAN
PANGAN SANDANG NAAN
PENGAMALAN PANCASILA ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KARYAWAN
1 ABU SOFYAN KAWIN L BREBES 12/4/1971 ISLAM SLTA
SWASTA
- - - - - - - - -
2 SUWARSIH KAWIN P KEDIRI 5/6/1974 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -
3 SASKIA ANGGUN NAJWA P BANDUNG 15/1/2012 ISLAM PELAJAR
- - - - - - - - - -
- - - - - - - -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : RUSMANA KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH PEKERJAA BEREKEB PENDIDIK ANGAN
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMAPENDIDIKAN UTUHAN PERENCA KET
KELUARGA LAHIR N GOTONG AN DAN KEHIDUP KESEHAT
NAN UMUR KHUSUS PENGHAYATAN DAN
PANGAN SANDANG NAAN
PENGAMALAN PANCASILA ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KARYAWAN
1 KAWIN L CIREBON 8/1/1978 ISLAM SLTA
SWASTA
RUSMANA - - - - - - - - -
2 ARSENI KAWIN P CIREBON 2/5/1980 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -

3 SHELVINA - P CIREBON 26/7/2007 ISLAM - - - - - - - - - -

4 WILDAN A L BANDUNG 17/4/2015 ISLAM - - - - - - - - - - -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : HERDI HERMAWAN KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH PEKERJAA BEREKEB PENDIDIK ANGAN
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMAPENDIDIKAN UTUHAN PERENCA KET
KELUARGA LAHIR N GOTONG AN DAN KEHIDUP KESEHAT
NAN UMUR KHUSUS PENGHAYATAN DAN
PANGAN SANDANG NAAN
PENGAMALAN PANCASILA ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KARYAWAN
1 KAWIN L SUKABUMI 7/3/1973 ISLAM SLTA
SWASTA
HERDI HERMAWAN - - - - - - - - -
2 SITI ROHANAH KAWIN P BANDUNG 21/4/1976 ISLAM SLTA 1RT - - - - - - - - -
KARYAWAN
ARI.R L SUMEDANG 20/12/1998 ISLAM SLTA SWASTA
3 - - - - - - - - - -
4 IKHSAN M L SUMEDANG 28/4/2002 ISLAM - PELAJAR - - - - - - - - -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : HILDAN YOGASWARA KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH BEREKEB
PENDIDIK ANGAN
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMAPENDIDIKAN PEKERJAAN UTUHAN PERENCA KET
KELUARGA LAHIR GOTONG AN DAN KEHIDUP KESEHAT
NAN UMUR KHUSUS PENGHAYATAN DAN
PANGAN SANDANG NAAN
PENGAMALAN PANCASILA ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 HILDAN YOGASWARA KAWIN L BANDUNG 13/11/1989 ISLAM SLTA KARYAWAN SWASTA

- - - - - - - - -
2 AYANK S KAWIN P BANDUNG 7/7/1985 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -

3 CHANTIEKA A - P BANDUNG 20/1/2008 ISLAM SLTA - - - - - - - - - -

4 ARJUNA S L BANDUNG 10/4/2015 ISLAM - - - - - - - - - - -
5 RIVANO L BANDUNG 29/6/2019 ISLAM -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : RIO ARDY KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH BEREKEB
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMAPENDIDIKAN PEKERJAAN UTUHAN PENGHAYAT PENDIDIK ANGAN
PERENCA KET
KELUARGA LAHIR AN DAN
NAN UMUR KHUSUS PENGAMAL GOTONG AN DAN KEHIDUP PANGAN SANDANG KESEHAT NAAN
AN ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PANCASILA PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 RIO ARDY SITANGGANG KAWIN L PARDUGUL 8/10/1995 KATOLIK SLTP BUTRUH

- - - - - - - - -
2 SANTRI SINAGA KAWIN P SIBUNTUAN 1/9/1994 KATOLIK SLTP IRT - - - - - - - - -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : HERI SAMSU KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH PEKERJAA BEREKEB PENGHAYAT PENDIDIK ANGAN
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMAPENDIDIKAN UTUHAN AN DAN PERENCA KET
KELUARGA LAHIR N
NAN UMUR KHUSUS PENGAMAL GOTONG AN DAN KEHIDUP PANGAN SANDANG KESEHAT NAAN
AN ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PANCASILA PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 HERI SAMSU KAWIN L BANDUNG 14/4/1970 ISLAM SLTA SWASTA - - - - - - - - -

2 LIA MULYANI KAWIN P CIAMIS 16/7/1986 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -
BHATARA MAHARAJA L CIAMIS 10/8/2012
3
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : AGUS ANWAR KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH PEKERJAA BEREKEB PENGHAYAT PENDIDIK ANGAN
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMAPENDIDIKAN UTUHAN AN DAN PERENCA KET
KELUARGA LAHIR N
NAN UMUR KHUSUS PENGAMAL GOTONG AN DAN KEHIDUP PANGAN SANDANG KESEHAT NAAN
AN ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PANCASILA PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 AGUS ANWAR KAWIN L BANDUNG 24/8/1963 ISLAM SLTA SWASTA - - - - - - - - -

2 DEWI DAHLIA KAWIN P BANDUNG 16/3/1966 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : SUGIARTO KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH PEKERJAA BEREKEB PENGHAYAT PENDIDIK ANGAN
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMAPENDIDIKAN N UTUHAN KET
KELUARGA
NAN
LAHIR
UMUR
AN DAN GOTONG AN DAN KEHIDUP
KHUSUS PENGAMAL KESEHAT PERENCA
PANGAN SANDANG NAAN
AN ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PANCASILA PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 SUGIARTO KAWIN L BAYUMAS 20/7/1978 ISLAM SLTA SWASTA - - - - - - - - -

2 SITI MARJIAH KAWIN P BAYUMAS 21/1/1980 ISLAM SLTP IRT - - - - - - - - -
3 TIARA PUTRI A P BAYUMAS 12/7/2001 ISLAM SLTP - - - - - - - - -
4 HAFIZ ABGANI P L SUMEDANG 20/7/2017 ISLAM
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : MARSIMAN KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH PEKERJAA BEREKEB PENGHAYAT PENDIDIK ANGAN
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMAPENDIDIKAN UTUHAN AN DAN PERENCA KET
KELUARGA LAHIR N
NAN UMUR KHUSUS PENGAMAL GOTONG AN DAN KEHIDUP PANGAN SANDANG KESEHAT NAAN
AN ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PANCASILA PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 MARSIMAN KAWIN L KEBUMEN 28/12/1974 ISLAM SLTP SWASTA - - - - - - - - -

2 SALMIATUN KAWIN P BANYUMAS 29/10/1981 ISLAM SLTP IRT - - - - - - - - -

BLM TAMAT
3 AHSA INDRIANA P BANYUMAS 12/6/2007 ISLAM - - - - - - - - -
SD
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : IRWAN SUPANDI ,SE KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH PEKERJAA BEREKEB PENGHAYAT PENDIDIK ANGAN
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMAPENDIDIKAN UTUHAN AN DAN PERENCA KET
KELUARGA LAHIR N
NAN UMUR KHUSUS PENGAMAL GOTONG AN DAN KEHIDUP PANGAN SANDANG KESEHAT NAAN
AN ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PANCASILA PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 IRWAN SUPANDI ,SE KAWIN L BANDUNG 26/2/1981 ISLAM D4 SWASTA - - - - - - - - -

2 SRI P KAWIN P BANDUNG 25/12/1982 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -
3 ARLINA YS P BANDUNG 20/4/2009 ISLAM - - - - - - - - -
4 AYESLA S P BANDUNG 22/10/2013 ISLAM - - - - - - - - -
5 GIBRAN AMMAR L BANDUNG 27/7/2018 ISLAM - - - - - - - - -
6 GERDY ABINAWA L BANDUNG 3/5/2021 ISLAM