CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI :

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :
T A H U N :

STATUS TGL/BL/THN
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA L/P TEMPAT LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
KELUARGA
KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI / TIDAK LAYAK HUNI

JAMBAN KELUARGA : ADA / TIDAK ADA JUMLAH : ..... (.....................)

SUMBER AIR : PDAM/SUMUR/KEMASAN/LAINNYA

TEMPAT SAMPAH : ADA / TIDAK ADA

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

GOTONG ROYONG
PENGHAYATAN &

PENGEMBANGAN
PENDIDIKAN DAN

PERENCANAAN
KETERAMPILAN

BERKOPERASI
PENGAMALAN

KESEHATAN
KEHIDUPAN
BERKEBUTUHA

PANCASILA

SANDANG
KET

PANGAN

SEHAT
N KHUSUS

10 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARG
KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISMA :
RT :
RW :
DESA/KELURAHAN :
TAHUN :

SUMBER A
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH
KELUARG

MENEMPEL STIKER
MEMILIKI TEMPAT
NAMA

KURANG SEHAT

PEMB. SAMPAH
TOTAL BALITA

MEMILIKI SPAL
IBU MENYUSUI

BUTA
IBU HAMIL
JMLH
NO

SUMUR
KEPALA

LANSIA

SEHAT

PDAM
KK

WUS
PUS

P4K
RUMAH
TANGGA
L P L P

3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH
N DATA DAN KEGIATAN WARGA
OK DASA WISMA

SUMBER AIR MAKANA

KELUARGA WARGA MENGIKUTI
N
KEGIATAN
POKOK
JUMLAH JAM BAN
KELUARGA

INDUSTRI RUMAH
PEMANFAATAN

PEKARANGAN

LINGKUNGAN
KESEHATAN
NON BERAS
SUNGAI

KET

TANGGA
BERAS

TANAH
DLL

UP2K
21 22 23 24 25 26 27 28 29 22
 REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT/ RW / DUSUN
: ......./……… DUSUN ............................................................
DESA/KELURAHAN
: ............................................................
TAHUN
: ............................................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH

BERKEBUTUHAN KHUSUS

MEMILIKI TEMPAT PEMB.

JUMLAH KK
TOTAL BALITA

MEMILIKI JAMBAN
MEMILIKI SPAL
IBU MENYUSUI
JUML

TIDAK SEHAT

KELUARGA
IBU HAMIL
NO NAMA DASAWISMA AH

SAMPAH
LANSIA

3 BUTA

SEHAT
KRT

WUS
PUS
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH
 RGA

21
MENEMPEL STIKER P4K

22
PDAM

23
SUMUR

KELUARGA
SUMBER AIR

24
DLL

25
BERAS

POKOK

26
NON BERAS

MAKANAN

27
UP2K

PEMANFAATAN TANAH

28
PEKARANGAN

INDUSTRI RUMAH

29
TANGGA

KESEHATAN

30
LINGKUNGAN
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

31
KET
 REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DUSUN

RW / DUSUN
: ....... DUSUN ............................................................
DESA/KELURAHAN
: ............................................................
TAHUN
: ............................................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH

BERKEBUTUHAN KHUSUS

MEMILIKI TEMPAT PEMB.

JUMLAH KK
TOTAL BALITA

MEMILIKI JAMBAN
MEMILIKI SPAL
IBU MENYUSUI
JUML

TIDAK SEHAT

KELUARGA
IBU HAMIL
NO RT AH

SAMPAH
LANSIA

3 BUTA

SEHAT
KRT

WUS
PUS
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH
DATA DAN KEGIATAN WARGA
K PKK DUSUN

SUMBER AIR
JUMLAH RUMAH
KELUARGA MAKANAN
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
POKOK
MENEMPEL STIKER P4K

PEMANFAATAN TANAH

INDUSTRI RUMAH
PEKARANGAN
KET

LINGKUNGAN
KESEHATAN
NON BERAS
SUMUR
PDAM

TANGGA
DLL

BERAS

21 22 23 24 25 26 UP2K
27 28 29 30 31
 REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WAR
TP. PKK DESA
T A H U N :_________

TP.PKK DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH

JUMLAH DASA WISMA
JUMLAH KRT

MEMILIKI TEMPAT

MEMILIKI JAMBAN
JUMLAH KK
JUMLAH RW

BERKEBUTUHAN
JUMLAH RT

PEMB. SAMPAH
TOTAL BALITA

IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL
TIDAK SEHAT
NAMA DUSUN

KELUARGA
IBU HAMIL

KHUSUS
NO

LANSIA
3 BUTA

SEHAT
WUS
PUS
LINGKUNGAN

L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 BRANG BATU

2 MEKAR PERMAI

3 DANGAR PERMAI

JUMLAH
DATA DAN KEGIATAN WARGA
PKK DESA
N :_________

SUMBER
JUMLAH RUMAH AIR MAKANA
WARGA MENGIKUTI
KELUARGA N
KEGIATAN
POKOK
MENEMPEL STIKER

INDUSTRI RUMAH
PEMANFAATAN

PEKARANGAN

LINGKUNGAN
KESEHATAN
NON BERAS
SUMUR

KET
PDAM

TANGGA
P4K

BERAS

TANAH
DLL

UP2K

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL,MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENIGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENIN
KEL.DASA WISMA : ..............................................
KEL.PKK RT : .............................................
KEL. PKK RW : .............................................
DUSUN/LINGKUNGAN : .............................................
DESA : .............................................
BULAN :
TAHUN :
CATATAN KELAHIRAN

STATUS
(HAMIL/ AKTE
NO NAMA IBU NAMA SUAMI NAMA JENIS KELAMIN TANG
MELAHIR GAL KELAHIRAN
KAN/NIFAS) BAYI
LAHIR

L P ADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

JUMLAH

CATATAN :
1. Jumlah Ibu Hamil : Orang
2. Jumlah Ibu Melahirkan : Orang
3. Jumlah Ibu Nifas : Orang
4. Jumlah Ibu Meninggal : Orang
5. Jumlah Bayi Lahir : Orang
6. Jumlah Bayi Meninggal : Orang
7. Jumlah Balita Meninggal : Orang
PITULASI DATA
KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

ATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

SE
NAMA STATUS JENIS TGL ME
AKTE BAB ME KET
IBU/BALITA (IBU/BALIT KELA NING
KELAHIRAN NING
/BAYI A/BAYI) MIN GAL
GAL

TIDAK L P
10 11 12 13 14 15 16 17
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL,MELAHIRKAN N, NIFAS, IBU MENIGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :
RT/RW/DUSUN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN
PROVINSI :

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH

NAMA BALITA
AKTE
NO KELOMPOK MELAHIR MENING LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KET
HAMIL NIFAS KELAHIRAN
DASA WISMA KAN GAL
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL,MELAHIRKAN N, NIFAS, IBU MENIGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENING
BULAN :
TAHUN :
RW/DUSUN :
DESA :
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

JUMLAH IBU
JUMLAH
NOMOR AKTE
NO DASA MELAHIR MENING LAHIR
RT HAMIL NIFAS KELAHIRA
WISMA KAN GAL
L P ADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH
PITULASI DATA
, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

JUMLAH
AKTE BALITA
MENINGGAL MENINGGAL KET
KELAHIRAN
TIDAK L P L P
11 12 13 14 15 16
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL,MELAHIRKAN N, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :
DUSUN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH

NOMOR AKTE BALITA
NO DASA MELAHIR MENING LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KET
RW RT HAMIL NIFAS KELAHIRAN
WISMA KAN GAL
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL,MELAHIRKAN N, NIFAS, IBU MENIGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :

DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN : SUMBAWA BARAT
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH

NAMA DUSUN / AKTE BALITA
NO DASA MELAHIR MENING LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KET
LINGKUNGAN RW RT HAMIL NIFAS KELAHIRAN
WISMA KAN GAL
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 BRANG BATU

2 MEKAR PERMAI

3 DANGAR PERMAI

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENIN
BULAN :
TAHUN :

KECAMATAN : BRANG REA

KABUPATEN : SUMBAWA BARAT
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

JUMLAH JUMLAH IBU JU

NO NAMA DESA MELA LAHIR

DU DASA MENING
RW RT HAMIL HIR NIFAS
SUN WISMA GAL
KAN L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 SAPUGARA BREE

2 SEMINAR SALIT

3 DESABERU

4 TEPAS

5 TEPAS SEPAKAT

6 MOTENG

7 BANGKAT MONTEH

8 LAMUNTET

9 RARAK RONGES

JUMLAH
 TULASI DATA
KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

JUMLAH BAYI JUMLAH

AKTE BALITA
MENINGGAL MENINGGAL KET
KELAHIRAN
ADA TIDAK L P L P
13 14 15 16 17 18 19
 KETERANGAN
TEMPAT/TGL.LAHIR/
NO NAMA ALAMAT ( RT / RW )
UMUR (PRODUKTIF / NON PRODUKTIF /
RESTI

KETERANGAN
TEMPAT/TGL.LAHIR/
NO NAMA ALAMAT ( RT / RW )
UMUR (PRODUKTIF / NON PRODUKTIF /
RESTI

KETERANGAN
TEMPAT/TGL.LAHIR/
NO NAMA ALAMAT ( RT / RW )
UMUR (PRODUKTIF / NON PRODUKTIF /
RESTI

KETERANGAN
TEMPAT/TGL.LAHIR/
NO NAMA ALAMAT ( RT / RW )
UMUR (PRODUKTIF / NON PRODUKTIF /
RESTI
 B U K U
PENERIMAAN
TANGGAL URAIAN JUMLAH

K A S
PENGELUARAN
TANGG
NO.KWT URAIAN JUMLAH
BUKU DAFTAR ANGGOTA
KELOMPOK
KHUSUS UP2K-PKK
TP.PKK DESA AIR SUNING

KECAMATAN SETELUK - KSB

 BUKU ANGGOTA UP2K PKK

JENIS USAHA/
NO NAMA ALAMAT KET
PEKERJAAN
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MEN
TAHUN : 2021

KECAMATAN : BRANG REA

KABUPATEN : SUMBAWA BARAT
PROVINSI : NUSA TENGGARA BAR
ULASI DATA
ELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
UN : 2021

: NUSA TENGGARA BARAT