KOP FASKES KB

BERITA ACARA
ALKON KADALUARSA / RUSAK / HILANG
NO. …… / …… / 2019

Pada hari ini ……………., tanggal ..........................., bulan ………………, tahun dua ribu
sembilan belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Jabatan : Pimpinan Faskes KB ………………………

Menyatakan bahwa telah melakukan pemeriksaan terhadap Alkon yang kadaluarsa/ rusak/ hilang
sebagaimana terlampir dalam Laporan alkon yang kadaluarsa/ rusak/ hilang.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Melaporkan,
Pimpinan
Faskes KB ……………………

( ……………………………... )
NIP.
 KOP FASKES KB

LAPORAN ALKON KADALUARSA/ RUSAK/ HILANG

FASKES KB ……………………………

No Harga Satuan
Nama Alkon Satuan Jumlah Total (Rp)
. (Rp)

TOTAL YANG KADALUARSA/ RUSAK/ HILANG Rp.

………………………….. 2019
Yang Melaporkan,
Pimpinan
Faskes KB ……………………

( ……………………………... )
NIP.