KOP DINAS

REKOMENDASI
NO........................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Alamat :

Memberikan rekomendasi :

Nama Ketua :

Alamat Sekertariat :

Bahwa benar Kelompok Usaha Bersama (KUB) tersebut bergerak di bidang usaha
perikanan tangkap dan tercatat di
Dinas................................................................................. serta memerlukan
bantuan Bantuan Modal Kerja, Sarana dan Prasarana penangkapan ikan untuk
pengembangan usaha

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

Mamuju,

Kepala Dinas

....................................

NIP................................
 KOP DINAS

SURAT PENDAFTARAN
No.................................

Berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok Usaha Bersama Desa...... Kec.

Kab........, hari........ tanggal........ tahun......., yang diketahui oleh Kepala
Kelurahan.......... ddan Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten.............
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama KUB :
2. Nama Pengurus KUB :
3. Alamat KUB :

Dinyatakan diterima dan terdaftar sebagai : Kelompok Usaha Bersama (KUB) di

wilayah Kabupaten..........., untuk bidang usaha : PENANGKAPAN IKAN.

Surat Pendaftaran ini berlaku sampai dengan Kelompok Usaha bersama tersebut
membubarkan

1.Nama (Ketua) Mamuju,

Kepala Dinas

....................................

NIP...............................

2. Nama (Sekretaris)

3. Nama (Bendahara)

Tembusan :

1. Kepala Kelurahan........
2. Kepala Pelabuhan Pendaratan Ikan (PPI).......

KOP DINAS
 PENGUKUHAN KELAS KUB
No.................................

Berdasarkan hasil penilaian kinerja Kelompok Usaha Bersama yang telah dilakukan
tim penilai untuk dibentuk berdasarkan SK Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten............, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :

Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama KUB :
2. Bidang Usaha KUB : PENANGKAPAN IKAN
3. Nama Pengurus KUB :...................... (Selaku Ketua)
...................... (Selaku Sekretaris)
...................... (Selaku Bendahara)
4. Alamat KUB :

Dinyatakan sah terdaftar sebagai : Kelompok Usaha Bersama (KUB) Kelas

PEMULA dengan Nilai Kinerja 50.

Surat pengukuhan kelas KUB ini berlaku untuk kepentingan pengembangan dan
pembinaan KUB s/d kenaikan kelas berikutnya. Demikian kami sampaikan, terima
kasih.

Mamuju,

Kepala Dinas

....................................

NIP................................

BERITA ACARA

PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)

 Pada hari ini..............Tanggal..........Bulan..........Tahun................... bertempat
di Desa......... Kec........... Kab....................... Prov Sulbar, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama :
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP/KTN :
2. Nama :
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP/KTN :
3. Nama :
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP/KTN :

Dengan ini menyatakan telah sepakat membentuk Kelompok Usaha Bersama (KUB)
dibidang Penangkapan Ikan dengan kelembagaan sebagai berikut :

1. Nama KUB :
2. Alamat Sekertariat :
3. Jenis Kegiatan :
4. Sarana Tangkap :

Demikian surat ini kami sampaikan atas dasar kesadaran dengan penuh rasa
tanggung jawab

Diketahui,

Kepala Desa Nama ...................

(Ketua)

...................... Nama ...................

(Sekretaris)

Nama ...................

(Bendahara)

Mengetahui,

Kepala Dinas

.............................

NIP................................

STRUKTUR ORGANISASI

KUB.......................................

Alamat :...............................................................
 Pengurus KUB

Ketua Sekretaris

............... ........................

Mengetahui,

Kepala Desa Petugas

Teknis/pendamping

Penyuluh Perikanan

............................ .................................

DAFTAR HADIR

Pertemuan/Musyawarah : Pembentukan Kelompok Usaha Bersama (KUB)

Hari / Tanggal :
Pukul :
Tempat :
N Nama L/P UTUSAN/PEKERJA ALAMAT TANDA TANGAN
o AN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
...
..

Pengurus KUB

Ketua Sekretaris

............... ........................

Mengetahui,

Kepala Desa Petugas

Teknis/pendamping

Penyuluh Perikanan

............................ .................................

DAFTAR NAMA ANGGOTA

KUB......................................
KELURAHAN : KABUPATEN :

KECAMATAN : PROVINSI :
Sulawesi Barat

N Nama Jabata Tanggal Pendidika Pekerja Tanda

o n Lahir n an Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
...
.

Pengurus KUB ...........

Kepala Desa Petugas Teknis/Pendamping Ketua

Sekretaris
Penyuluh Perikanan

................... .................................... ................... .......

..............