…….[JUDUL]…..
PELATIHAN DASAR
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
GOLONGAN ….. ANGKATAN ……
Disusun Oleh :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Nomor Absen : (......)
RANCANGAN AKTUALISASI
Judul : ..............................................
Nama : ..............................................
Pangkat/Gol. Ruang : ..............................................
NIP : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Unit Kerja : ..............................................
Nomor Daftar Hadir : ..............................................
Telah disetujui untuk diseminarkan pada hari ............ tanggal .................. 2022 di
Singkawang.
Telah diperiksa/disetujui :
Coach, Mentor,
Nama Nama
NIP. ...................... NIP. ......................
PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Firdaus Nomor 01 Singkawang Kode Pos 79123
Telepon (0562) 639567 Faks. (0562) 639567
Email : bkpsdm@singkawangkota.go.id-Website : www.bkpsdm.singkawangkota.go.id
BERITA ACARA
SEMINAR RANCANGAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL GOLONGAN II ANGKATAN XLVI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG TAHUN 2022
Pada hari ini, ......... tanggal ......... bulan ...... tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di kedudukan masing-masing, telah dilaksanakan Seminar Rancangan
Aktualisasi secara daring bagi Peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan … Angkatan
…… di Lingkungan Pemerintah Kota Singkawang Tahun 2022, sebagai berikut :
Nama : ...................................
Pangkat / Gol. Ruang : ...................................
NIP : ...................................
Jabatan : ...................................
Unit Kerja : ...................................
Mentor : ...................................
Coach : ...................................
Penguji : ...................................
Judul : ...................................
...................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh :
Mentor, Penyaji,
Nama Nama
NIP. ...................... NIP. ......................
Coach, Penguji,
Nama Nama
NIP. ...................... NIP. ......................
Mengetahui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KOTA SINGKAWANG
Drs. ZULHIAR
NIP. 19681223 198908 1 001
LEMBAR PENGESAHAN
RANCANGAN AKTUALISASI
Judul : ..............................................
Nama : ..............................................
Pangkat/Gol. Ruang : ..............................................
NIP : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Unit Kerja : ..............................................
Nomor Daftar Hadir : ..............................................
Telah diperbaiki berdasarkan koreksi dan/atau saran Penguji pada Seminar Rancangan
Aktualisasi Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan … Angkatan …… di
Lingkungan Pemerintah Kota Singkawang Tahun 2022 pada hari ......... tanggal ................
2022 di Singkawang.
Mentor, Penyaji,
Nama Nama
NIP. ...................... NIP. ......................
Coach, Penguji,
Nama Nama
NIP. ...................... NIP. ......................
Mengetahui,
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KOTA SINGKAWANG
Drs. ZULHIAR
NIP. 19681223 198908 1 001
KATA PENGANTAR
Sssssssssssss..............................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
................................................
Sssssssssssss..............................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
................................................
Sssssssssssss..............................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
................................................
Penulis
(NAMA)
NIP.
DAFTAR ISI
Hal
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ..............................................................................
B. Tujuan dan Sasaran.......................................................................
C. Waktu dan Tempat Aktualisasi ........................................................
BAB V PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR TABEL
Hal
Hal
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sssssssssssss.....................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................................................................
Sssssssssssss.....................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................................................................
[diisi dengan tujuan aktualisasi ini dilakukan dan sasaran pelaksanaan aktualisasi]
Sssssssssssss.....................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................................................................
A. Profil Organisasi
Sssssssssssss..........................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................
[diisi dengan kondisi wilayah, dasar pembentukan organisasi, hal-hal lain yang perlu
disampaikan terkait lingkungan dan keberadaan organisasi]
Sssssssssssss..........................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................
[diisi dengan Visi dan Misi organisasi yang telah ditetapkan dalam rencana strategis]
C. Struktur Organisasi
Sssssssssssss..........................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................
Sssssssssssss..........................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................
[diisi dengan tugas dan fungsi organisasi sesuai dengan peraturan gubernur/bupati/walikota]
Sssssssssssss.....................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................................................................
Sssssssssssss.....................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................................................................
NOTE:
Unit Kerja
1. Kurangnya SDM di...................
Identifikasi Isu 2. Sarana dan prasarana .....................
3. Belum optimalnya pelayanan ........
Isu yang Diangkat Belum Optimalnya.....................
Gagasan Pemecah “ Penyiapan Standar Prosedur Operasional (SPO) Sistem Code Blue Dalam Rangka Peningkatan Pelayanan
Isu Gawat Darurat di RSUD Pratama Tipe D Kabupaten Melawi ”
Kontribusi Terhadap
No Kegiatan Tahapan Kegiatan Output / Hasil Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
Visi-Misi Organisasi
1 2 3 4 5 6
1. Berkonsultasi dengan Output :
1. Menyusun direktur 1.
Rencana 2. Panduan Perilaku 7 Core Value
Acuan 2. Melakukan analisa BERAKHLAK harus diaktualisasikan
Kerja tingkat pengetahuan Bukti Fisik: dalam setiap kegiatan
petugas 1. Cacatan
Hasil Diskusi
3. Membuat laporan 2. Kuesioner
hasil identifikasi dan hasil
analisanya
Keterangan
Kolom 1 : diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : diisi dengan nama kegiatan yang akan dilakukan dan sesuai dengan uraian tugas yang dimiliki
Kolom 3 : diisi dengan tahapan/uraian kegiatan yang akan dilaksanakan
Kolom 4 : diisi dengan output/hasil kegiatan yang dilaksanakan dan merupakan eviden/bukti dari hasil kegiatan
Kolom 5 : diisi dengan aktivitas yang dilakukan dalam rangka melaksanakan kegiatan dan keterkaitannya dengan indikator dari Nilai-
Nilai Dasar yang diterapkan
Kolom 6 : diisi dengan uraian kontribusi dari kegiatan yang dilakukan terhadap visi misi dan tujuan organisasi yang telah ditetapkan
C. Jadwal Implementasi
Sssssssssssss.....................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................................................................
1
2
3
4
5
6
7
8
9 Dst....
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : diisi dengan nama kegiatan yang akan dilaksanakan pada saat aktualisasi yang dapat
bersumber dari SKP, penugasan atasan, atau kegiatan inisiatif sendiri yang mendapat
persetujuan atasan sesuai dari Kolom 3 pada Tabel 2
Kolom 3 : diisi dengan rencana tanggal kegiatan tersebut dilaksanakan. Sehingga dapat menjadi
acuan ketika aktualisasi. Apabila tidak dapat dilaksanakan sesuai waktu yang telah
direncanakan, dijelaskan pada saat Laporan Aktualisasi beserta sebab tidak dapat
dilaksanakan sesuai waktu yang direncanakan
Kolom 4 : diisi dengan output/keluaran sebagai bukti kegiatan tersebut dapat dilaksanakan sesuai
dari Kolom 6 pada Tabel 2
D. Strategi Pembimbingan dengan Mentor
Nama Peserta :
Satuan Kerja :
Tempat Aktualisasi : (Tempat Tugas/Tempat Magang)
Nama Mentor :
Tanggal/ Catatan Bimbingan Paraf
No Media Komunikasi
Waktu dan Hasil Capaian Mentor
1.
2.
Dst
Nama NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
*Keterangan :
Baris 1 : diisi dengan Nama Peserta Diklat
Baris 2 : diisi dengan Nama SKPD Peserta Diklat
Baris 3 : diisi dengan Nama Tempat Peserta Diklat melaksanakan Aktualisasi
(dapat dilaksanakan di SKPD asal Peserta Diklat atau tempat
magang yang telah dipilih)
Kolom 1 : diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : diisi dengan tanggal dan waktu melakukan bimbingan/konsultas
ketika aktualisasi. (minimal 3 kali bimbingan/konsultasi)
Kolom 3 : diisi dengan kegiatan/hal yang dikonsultasikan pada saat
aktualisasi. Misalnya, Konsultasi penyusunan RPP dengan
output/keluaran sebagai bukti bimbingan/konsultasi telah
dilaksanakan. Misalnya, konsep RPP
Kolom 4 : diisi dengan media apa dilakukan bimbingan/konsultasi sebagai
bukti (misalnya dengan : Tatap Muka / Telp / SMS / email / dll)
Kolom 5 : diisi dengan tanda tangan/paraf mentor
E. Pembimbingan dengan Coach
Nama Peserta :
Satuan Kerja :
Tempat Aktualisasi : (Tempat Tugas/Tempat Magang)
Nama coach :
Tanggal/ Catatan Bimbingan Paraf
No Media Komunikasi
Waktu dan Hasil Capaian Coach
1.
2.
Dst
Nama NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
*Keterangan :
Baris 1 : diisi dengan Nama Peserta Diklat
Baris 2 : diisi dengan Nama SKPD Peserta Diklat
Baris 3 : diisi dengan Nama Tempat Peserta Diklat melaksanakan Aktualisasi
(dapat dilaksanakan di SKPD asal Peserta Diklat atau tempat
magang yang telah dipilih)
Kolom 1 : diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : diisi dengan tanggal dan waktu melakukan bimbingan/konsultas
ketika aktualisasi. (minimal 3 kali bimbingan/konsultasi)
Kolom 3 : diisi dengan kegiatan/hal yang dikonsultasikan pada saat
aktualisasi. Misalnya, Konsultasi penyusunan RPP dan
output/keluaran sebagai bukti bimbingan/konsultasi telah
dilaksanakan. Misalnya, konsep RPP
Kolom 4 : diisi dengan media apa dilakukan bimbingan/konsultasi sebagai
bukti (misalnya dengan : Tatap Muka / Telp / SMS / email / dll)
Kolom 5 : diisi dengan paraf coach
BAB V
PENUTUP
Sssssssssssss.....................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................................................................
[diisi dengan maksud penulisan RA, dan nama-nama kegiatan yang akan
dilaksanakan, rencana waktu pelaksanaan, dan rencana penulisan laporan dan
presentasinya]
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Buku :
[nama penulis. (tahun terbit) judul buku.tempat terbit : penerbit]
Contoh :
Kementerian Keuangan Republik Indonesia, Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan.
(2015). Materi Pelatihan Pengelolaan Keuangan Daerah Tingkat Menengah
(Intermediate). Jakarta : Kementerian Keuangan Republik Indonesia, Direktur
Jenderal Perimbangan Keuangan.
Peraturan :
[diurutkan berdasarkan jenis dan hierarki peraturan perundang-undangan]
Contoh :
Undang-Undang Nomor ...... Tahun ...... tentang ..................................................
..................................................................................................
Peraturan Pemerintah Nomor ...... Tahun ...... tentang ...........................................
..................................................................................................
Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Barat Nomor ...... Tahun ...... tentang .......
..................................................................................................
Peraturan Gubernur Kalimantan Barat Nomor ...... Tahun ...... tentang ..................
..................................................................................................
Lainnya :
jurnal cetak
[nama pengarang/penulis (dari nama belakang kemudian nama depan berdasarkan
alphabetis), tahun penerbitan jurnal, judul jurnal, penulisan nama penerbit,
penulisan volume atau edisi jurnal.]
jurnal online
[nama penulis (dari nama belakang kemudian nama depan berdasarkan alphabetis),
tahun penerbitan jurnal. judul jurnal, penulisan nama penerbit, penulisan volume
atau edisi jurnal. Alamat URL, tanggal pengambilan data tersebut]
majalah/koran
[nama penulis (dari nama belakang kemudian nama depan berdasarkan alphabetis),
tahun penerbitan jurnal. judul jurnal, penulisan nama penerbit, penulisan volume atau
edisi jurnal. Alamat URL, tanggal pengambilan data tersebut]
Formulir 1
1. JADWAL IMPLEMENTASI
Kegiatan Yang Output / Hasil
NO Tanggal
Akan Dilakukan Kegiatan
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9 Dst....
(..........................................) (................................................)
NIP.................................... NIP...........................................
*** Formulir ini diisi dengan persetujuan Mentor dan dilampirkan dalam Laporan Seminar
Rancangan Aktualisasi
Formulir 2
Nama Peserta :
Satuan Kerja :
Tempat Aktualisasi : (Tempat Tugas/Tempat Magang)
Tanggal/ Catatan Bimbingan/Hasil
No Media Komunikasi Paraf Mentor
Waktu Capaian
1.
2.
3.
4.
5.
Dst
Nama NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Formulir 3
LEMBAR KONSULTASI / PENGENDALIAN OLEH COACH
LATSAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN …TAHUN 2022
Nama Peserta :
Satuan Kerja :
Tempat Aktualisasi : (Tempat Tugas/Tempat Magang)
Tanggal/ Catatan Bimbingan/Hasil
No Media Komunikasi Paraf Coach
Waktu Capaian
1.
2.
3.
4.
5.
Dst
Nama NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Formulir 5
PELAKSANAAN KEGIATAN AKTUALISASI
NILAI-NILAI DASAR PROFESI PNS
(Per Kegiatan)
No Kegiatan
Nama Kegiatan
Tanggal Pelaksanaan Keg.
Daftar Lampiran 1.
2.
Dst
[diisi dengan bukti/evidence dari kegiatan yang dilakukan, dapat berupa
foto dokumentasi, output kegiatan : RPP, Lembar Soal, Daftar Absen, dll
yang akan menjadi lampiran LA]
Uraian Kegiatan Yang dilaksanakan :
1. Deskripsi Proses Aktualisasi Nilai-Nilai Dasar
Sssssss..................................................................
[diisi dengan uraian pelaksanaan setiap tahapan kegiatan disertai dengan deskripsi proses yang
memuat nilai dasar yang melandasi pelaksanaan kegiatan. Ditulis dengan prinsip 5 W + 2 H]
2. Manfaat
a. Bagi Peserta Diklat
Sssssss..................................................................
b. Bagi Instansi
Sssssss..................................................................
c. Bagi Stakeholder Eksternal
Sssssss..................................................................
[diisi dengan manfaat aktualisasi tersebut dilaksanakan baik bagi peserta diklat, Instansi dan
Stakeholder Eksternal terhadap pencapaian visi, misi dan tugas organisasi]
3. Analisis Dampak (Khusus Golongan III)
Akuntabilitas :
Nasionalisme :
Etika Publik :
Komitmen Mutu :
Anti Korupsi :
[diisi dengan dampak yang terjadi pada satuan kerja, pemerintah daerah dan masyarakat apabila
aktualisasi dilaksanakan tidak berdasarkan pada Nilai-Nilai Dasar. Analisis dampak per Nilai-nilai
Dasar]
Singkawang,.......... 2022
NAMA
Pangkat
NIP
* Catatan : 1 (satu) form untuk 1 (satu) kegiatan dan disertai bukti fisik kegiatan sebagai lampiran
Laporan Aktualisasi dalam Seminar Aktualisasi. Jika ada 5 (lima) kegiatan, berarti ada 5 (lima) form.
Formulir 6
1.
2.
3.
4.
Dst
Singkawang,............ 2022
Menyetujui :
Mentor / Atasan Langsung
Nama Jabatan Peserta Latsar CPNS Golongan ...
Angkatan ......Tahun 2022
Nama NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Mengetahui:
a.n. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Kepala Bidang PKAPK2
NAMA
NIP.
Catatan : Dikumpulkan saat Seminar Laporan Aktualisasi rangkap 3 (tiga) untuk 1 (satu)
diserahkan pada Badan Diklat Provinsi, 1 (satu) diserahkan pada Atasan
Langsung/Mentor, 1 (satu) diserahkan pada Coach, sebagai komitmen peserta untuk
mengaktualisasikan Nilai-Nilai Dasar Profesi PNS dimasa mendatang di tempat tugas
peserta diklat.
----- TEKNIK PENULISAN -----