Tempat, tanggal, bulan, tahun (surat dibuat)

Ketua Gugusdepan .....................................

di ...............................................................

Dengan hormat,

Perkenankanlah dengan ini kami mempercayakan kepada Saudara, anak kami bernama ....................
..................................... Usia..... Tahun, untuk mengikuti pendidikan kepramukaan dan menjadi
anggota Gerakan Pramuka di gugus depan yang saudara pimpin.

Bersama ini kami sampaikan formulir pendaftaran disertai kesanggupan kami untuk membayar iuran
sebesar Rp. .................................................... setiap minggu/bulan.

Atas kesediaan Saudara, kami menyampaikan terimakasih.

Salam hormat,
Orang tua/wali.

.....................
 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA

Nama lengkap Pa/pi

1 : Seven P Saragih
Tempat tanggal lahir
2 : DAIRI, 12 JULI 2001
Agama
3 : PROTESTAN
Nama orangtua/wali
4 : R.Saragih
Pekerjaan orangtua/wali
5 : petani
Alamat rumah
6 : sidikalang
Anak ke
7 : 6 Jumlah Saudara Pa,0 Orang, Pi 5 Orang
Golongan darah
8 : O+
Sekolah
9 : UNIMED
Bakat dan hobi
10 : nyanyi, olahraga hockey
Hal-hal lain yang perlu diperhatikan
11 : ..................................................................................
(kebiasaan, kesehatan, bahasa yg
dikuasai) ..................................................................................

..................................................................................
Pengalaman dalam kepramukaan
12 : Tahun ................. sebagai .............

Tahun ................. sebagai .............

Lain-lain
13 : ..................................................................................

..................................................................................
 DAFTAR INDUK ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN : ................................................ PANGKALAN ....................................

NOMOR TANDA NAMA LENGKAP TEMPAT DAN NAMA PEKERJAAN

No. AGAMA
ANGGOTA TANGGAL LAHIR ORANGTUA/WALI ORANGTUA/WALI

1 seven p saragih, Dairi 12,juli 2 protestan R.Saragih petani

K ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA
....................... PANGKALAN ....................................

TANGGAL
ALAMAT KETERANGAN
MASUK

sidikalang 6 anggota

.......................................................................

Pembina Gugusdepan

.......................................................................
 BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN UANG
GUGUSDEPAN ............................. PANGKALAN .......................................

BULAN :

TANGGAL URAIAN NO BUKTI PENERIMAAN (Rp) PENGELUARAN (Rp) KETERANGAN

.......................................................................

Pembina Gugusdepan

.......................................................................
 BUKU INVENTARIS
GUGUSDEPAN ............................. PANGKALAN ..............................................

KODE JUMLAH CARA DAN TGL

NO NAMA BARANG MERK/TYPE HARGA KONDISI
BARANG BARANG PENGADAAN

.......................................................................

Pembina Gugusdepan

.......................................................................
 BUKU TAMU GUGUSDEPAN

NO NAMA ALAMAT JABATAN TUJUAN SARAN/PESAN PARAF

 LOOG BOOK
(BUKU HARIAN)

13 - 8 - 1977 : Gugusdepan "persiapan" diresmikan

oleh Ka Mabigus : Kak Sunaryo
Susunan pengurus :...................................
Ketua Mabi :...................................
Wakil Ketua Mabi :...................................
Sekretaris Mabi :...................................
Ketua Gudep :...................................
Pembina Satuan Perindukan Siaga :...................................
Pembina Satuan Perindukan Penggalang :...................................
Pembantu Pembina Siaga :...................................
Pembantu Pembina Penggalang :...................................

14 - 12 - 1977 : Perkemahan Sabtu Minggu

Tempat .............................................
Tanggal.............................................
Peserta ............................................

1 - 01- 1978 : Peresmian gudep persiapan menjadi gudep penuh:

: Nomor Gudep : 1039
: Oleh : Ka Mabicab
: Dihadiri : Ka Kwarcab, Ka Kwarran

15 - 01 - 1978 : Pelantikan 2 orang Siaga Mula 1. Wahyudi

2. Usman

: Pelantikan 2 orang Penggalang Ramu 1. Widiyanto

2. Nugroho

21 - 01 - 1978 : Pelantikan 1 orang Siaga Mula 1. Widodo

Pindah golongan 1. Mustofa

17 - 06 - 1978 2 Barung
- Pengiriman peserta Permainan Besar
: Siaga di Kwarcab
- Mendapat 1 buah Piala.

18 - 01 - 1988 : Pelantikan 2 orang Siaga Mula 1. Hanafi

2. Maryanto

: Pelantikan 2 orang Siaga Bantu 1. Mulyono

2. Harianto
13 - 08 - 1988 : Ulang tahun pertama Gudep 1039
Mugus pertama
Kamabigus
Waka mabigus
dst...
 CATATAN PERISTIWA PENTING
WAKTU PERISTIWA, ILUSTRASI, GAMBAR, TEMPELAN, GUNTINGAN BERITA
 PROGRAM KERJA 4 BULAN PERINDUKAN SIAGA
GUGUSDEPAN ............................. PANGKALAN SD..............................................

BULAN JUMLAH
NO KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 SIAGA

1 Latihan mencapai SKU Siaga Mula

2 Ujian SKU Siaga Mula
3 Pelantikan Siaga Mula
4 Latihan mencapai SKU Siaga Bantu
5 Ujian SKU Siaga Bantu
6 Kenaikan Tingkat SKU Siaga Tata
7 Latiha mencapai SKU Siaga Tata
8 Ujian SKU Siaga Tata
9 Kenaikan Tingkat menjadi Siaga Tata
10 Latihan SKK ..................................
11 Latihan SKK ..................................
12 Menyiapkan Siaga Garuda
13 Kenaikan Siaga ke golongan Penggalang
14 Perkemahan Siang Hari
15 Permainan Besar Siaga
16 Bazar Siaga
17 Kegiatan lain

Mengetahui ..............................................
Pembina Gudep
Pembina Gugusdepan

..................................... ..............................................
 PROGRAM KERJA 4 BULAN PASUKAN PENGGALANG .........................
GUGUSDEPAN ............................. PANGKALAN SD..............................................

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4

1 Latihan mencapai SKU Penggalang Ramu

2 Ujian SKU Penggalang Ramu
3 Pelantikan Penggalang Ramu
4 Latihan mencapai SKU Penggalang Rakit
5 Ujian SKU Penggalang Rakit
6 Kenaikan Tingkat SKU Penggalang Rakit
7 Latiha mencapai SKU Penggalang Terap
8 Ujian SKU Penggalang Terap
9 Kenaikan Tingkat menjadi Penggalang Terap
10 Latihan SKK ..................................
11 Latihan SKK ..................................
12 Menyiapkan Penggalang Garuda
14 Perkemahan Siang Hari
15 Permainan Besar Siaga
16 Bazar Siaga
17 Kegiatan lain

Mengetahui .............................................................
Pembina Gudep
Pembina Gugusdepan

..................................... .............................................................
....................
............................

JUMLAH
KETERANGAN
PENGGALANG

.............................................

.............................................
 BUKU REGISTRASI PEMBINA DAN ANGGOTA MABI

NO NAMA TEMPAT DAN TANGGAL AGAMA ALAMAT DAN NOMOR PENDIDIKAN JABATAN DI
LAHIR TELEPON FORMAL MASYARAKAT/INSTANSI
BINA DAN ANGGOTA MABI

KURSUS KEPRAMUKAAN NOMOR

YANG PERNAH DIIKUTI SERTIFIKAT/IJAZAH
 PROGRAM LATIHAN MINGGUAN
GUGUSDEPAN : ........................... PANGKALAN SMP .......................................

PENCAPAIAN
NO WAKTU KEGIATAN SASARAN ALAT PETUGAS ACARA SELINGAN KETERANGAN
SKU SKK

Mengetahui, ...................................................
Pembina Gudep, Pembina

.......................................... ......................................................
 CATATAN PRIBADI ANGGOTA
GUGUSDEPAN ................. PANGKALAN SD .....................................

1 Nama lengkap :.............................................................................

2 Tempat tanggal lahir :.............................................................................
3 Agama :.............................................................................
4 Masuk Pramuka Tanggal :.............................................................................
5 Sifat baik yang perlu dikembangkan :.............................................................................
6 Sifat yang kurang baik yang perlu dikurangi :.............................................................................
7 Kepemimpinan yang pernah dialami diikuti :.............................................................................
8 Peristiwa-peristiwa penting selama menjadi anggota Gerakan Pramuka
9 Observasi terhadap pribadi anggota:
- Kecerdasan
- Gotong royong
- Disiplin
- Kegembiraan
- Suka menolong/membantu
- Loyalitas
- Kejujuran
- Inisiatif
- Kepribadian/mentalitas
- Kreatifitas
- Pengabdian

NO PERISTIWA PENTING TANGGAL TEMPAT

Dilantik menjadi Siaga
- Menjadi Siaga Mula
- Menjadi Siaga Bantu
- Menjadi Siaga Tata

Naik Golongan Penggalang

Dilantik menjadi Penggalang
- Menjadi Penggalang Ramu
- Menjadi Penggalang Rakit
- Menjadi Penggalang Terap

Naik Golongan Penegak

Dilantik menjadi Penegak
- Menjadi Penegak Bantara
- Menjadi Penegak Laksana

10 Kegiatan kepramukaan/lainya yang pernah diikuti

 a. ..................................................................
b. ..................................................................
c. ...................................................................
dst.
11 Penyakit/gangguan kesehatan yang pernah diderita
12 Mutasi anggota, tanggal ..................................
PRIBADI ANGGOTA
NGKALAN SD .....................................
 LAPORAN SEMESTER DATA DAN KEGIATAN
GUGUSDEPAN ................. PANGKALAN SD .....................................

I UMUM
1 Gugusdepan ..........................................................................................................
2 Alamat ..........................................................................................................
3 Tempat berlatih ..........................................................................................................

II KEANGGOTAAN
1 Anggota Dewasa
a. Pembina Gudep .............................................................................................. orang
b. Pembina dan pembantu pembina siaga .............................................................................................. orang
c. Pembina dan pembantu pembina penggalang .............................................................................................. orang
d. Pembina dan pembantu pembina penegak .............................................................................................. orang
e. Pembina dan pembantu pembina pandega .............................................................................................. orang

2 Peserta didik
a. Siaga Calon: ...... Mula: ..... Bantu: .... Tata: .... Garuda : ..... orang

b. Penggalang Calon: ...... Ramu: ..... Rakit: .... Terap: ... Garuda : ..... orang

c. Penegak Calon: .... Bantara : .... Laksana: .... Garuda : ..... orang

d. Pandega Calon: .... Pandega: .... Garuda : .....

Jumlah : orang
3 Laporan Tingkatan TKK

III KEGIATAN

1 Gugusdepan
2 Perindukan Siaga
3 Pasukan Penggalang
4 Ambalan Penegak
5 Racana Pandega

IV KEUANGAN
1 Pemasukan Rp.
2 Pengeluaran Rp.
Saldo ............................................................. Rp.

(Dukungan kegiatan di lampirkan)

..........................................................
Pembina Gugusdepan

..................................