SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

BIDANG PENDIDIKAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT ........ RW....... Kelurahan ..........................
Kecamatan Pahandut Kota Palangka Raya, dengan ini menerangkan :
A. DATA SISWA / MAHASISWA*)
1. Nama Lengkap : ......................................................................
2. NIS/NIM*) : ......................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................
4. Jenis Kelamin : ......................................................................
5. Agama : ......................................................................
6. Alamat : ......................................................................
7. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi *) : ......................................................................

B. DATA ORANG TUA / WALI SISWA /MAHASISWA*)

1. Nama Orang Tua / Wali*)
a. Ayah : ......................................................................
b. Ibu : ......................................................................
2. Pekerjaan Orang Tua/Wali*)
a. Ayah : ......................................................................
b. Ibu : ......................................................................
3. Alamat Orang Tua/Wali*) : ......................................................................
a. Jalan : ......................................................................
b. Kelurahan : ......................................................................
c. Kecamatan : ......................................................................
d. Kota : ......................................................................
e. Provinsi : ......................................................................

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar warga kami yang bertempat tinggal di alamat
tersebut dan tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi lemah.
Surat Keterangan Tidak Mampu ini dipergunakan untuk keperluan:
....................................................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan tidak mampu ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila di kemudian hari ternyata Surat Keterangan Tidak Mampu ini tidak benar yang
menyebabkan kerugian negara, maka saya siap dituntut sesuai dengan Peraturan dan
Perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui: Palangka Raya, ......................
Ketua RW ............. Ketua RT .......RW.........

Materai 6000
............................ ............................
Nomor :
Tanggal :

Mengetahui: Mengetahui:
Camat Pahandut Lurah ......................