SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dari almarhum ..........................................................
yang telah meninggal dunia pada tahun ..................... di.......................................... terakhir bertempat tinggal di
blok ............................ RT ....... RW .......... Desa ............................... Kecamatan ................ Kabupaten Sukabumi.
Dari perkawinan dengan ............................................................. yang (Masih Hidup/Sudah Meninggal)
telah dilahirkan dan masih hidup ............................................. orang anak yaitu :

No. Nama Hubungan dalam keluarga Umur / Tgl Lahir

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bahwa almarhum meninggalkan harta kekayaan berupa bidang tanah hak milik adat, Letter C
No. ......................... Persil ................... Kelas ............ Luas .....................m 2 yang terletak di Blok..........................
RT......... RW.......... Desa ....................................... Kecamatan ............................ Kabupaten Sukabumi.
Bahwa pada tahun ................... kami Ahli Waris telah sepakat memberikan bidang tanah
seluas ............ m2 kepada : ............................................................
Selanjutnya kami tidak keberatan dan setuju atas pembagian kepemilikan tanah tersebut dan apabila
dikemudian hari terjadi kesalahan dan sanggahan terhadap ahli waris lain maka kami bersedia menerima resiko
yang ditimbulkan olehnya baik secara perdata maupun pidana tanpa melibatkan pihak manapun.
Demikian Surat Pernyataan Pembagian Harta Warisan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.
Sukabumi, Tgl ...................................................

Yang menerima hak : Para Ahli Waris yang menyerahkan:

1 ..............................................
2 ..............................................
(.............................................) 3 ..............................................
4 ..............................................
5 ..............................................
6 ..............................................
7 ..............................................
(...............................)
(...............................)
Materai Rp. 10.000,-
(...............................)
(...............................)
(...............................)
(...............................)
(...............................)

Disaksikan : Mengetahui,
1. ........................ (......................................) Kepala Desa ....................

2. ........................ (......................................)

...................................