BERITA ACARA MUSYAWARAH GAMPONG

DALAM RANGKA PENENTUAN

DAFTAR RUMAH TANGGA MISKIN EKSTREM GAMPONG

Pada hari ini, ............. tanggal ........... bulan ............. Tahun .......... bertempat di
Gampong ................. telah dilaksanakan musyawarah Gampong ............ dalam
rangka penentuan Daftar Rumah Tangga Miskin Ekstrem Gampong .................
Kecamatan ................. Kabupaten Nagan Raya Tahun 2023 .

Musyawarah Gampong dihadiri oleh unsur Pemerintah Gampong, Tuha Peut,

Imum Chik, Unsur Sekretariat Kecamatan, serta perwakilan masyarakat,
sebagaimana daftar hadir terlampir dengan materi pokok pembahasan sebagai
berikut :

A. MATERI ATAU TOPIK

Mengecek Usulan Daftar Rumah Tangga Miskin Ekstrem dari masing-masing

Dusun dan mengecek/klarifikasi data P3KE sesuai dengan data penerima
zakat fitrah senif fakir (miskin ekstrem) dan senif miskin untuk seterusnya
menetapkan nama-nama penerima zakat fitrah senif fakir dan senif miskin
(terlampir) sebagai masyarakat Rumah Tangga Miskin Ekstrem di Gampong

B. UNSUR PIMPINAN RAPAT, NARASUMBER DAN FASILITATOR

Pimpinan rapat : .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .. ..

Sekretaris / Notulen : .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. ..

Narasumber : .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. ..

Fasilitator : ..............

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas,
maka disepakati Daftar Rumah Tangga Miskin Gampong ............ yang ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Gampong diketahui Camat untuk selanjutnya
diusulkan sebagai Daftar Penduduk/Rumah Tangga Miskin Ekstrem Kabupaten
Nagan Raya Tahun 2023 .

Dengan Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung
jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..nama Gampong.., ...............2023

Ketua Tuha Peut, Keuchik,

. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. ... .. .
. .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. .

Tgk. Imum Chik Gampong,

Mengetahui,

C a ma t … … . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. .
. .. . . . .. . .. . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . .
 NOTULENSI

Agenda Kegiatan : Musyawarah Gampong Dalam Rangka Penentuan Daftar

Rumah Tangga Miskin Ekstrem Gampong

Hari dan Ta nggal : ........ ........., ........ ............ ......20. ..

Jam : ..........WIB s/d. Selesai

Notulen:

. . . .. .. . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . .. .. . . . . . . .. .. . . . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .. .. . .. . .. .. .

. . . .. .. . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . .. .. . . . . . . .. .. . . . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .. .. . .. . .. .. .

. . . .. .. . . . .. .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .. .. . .. . .. ..

. . . .. .. . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . .. .. . . . . . . .. .. . . . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .. .. . .. . .. .. .

. . . .. .. . . . . . . .. .. . . . .. .. . . .. . .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .. .. . .. . .. ..

. . . .. .. . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . .. .. . . . . . . .. .. . . . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .. .. . .. . .. .. .

. . . .. .. . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . .. . . . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .. ..

. . . .. .. . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . ..

. . . .. .. . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . .. .. . . . . . . .. .. . . . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .. .. . .. . .. .. .

....nama Gampong, ..... - ..... - 20...

Notulis,
 DAFTAR HADIR

MUSYAWARAH GAMPONG DALAM RANGKA PENENTUAN DAFTAR CALON

RUMAH TANGGA MISKIN EKSTREM

Har i/ Ta ngga l : ............., .... ................... 20...

Ja m : ... . .. ... . .. .. .. . ... WI B
Tempat : .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. .
Jumlah Peserta : .............. orang
Laki-laki : ................ orang, Perempuan : ................ orang
J ABAT AN/ TANDA
NO NAMA L/P ALAMAT TANGAN
UNSUR
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. dan seterusnya. . . . .

....nama Gampong, ..... - ..... - 20...

Ketua Tuha Peut, Keuchik,

Nama, tanda tangan & cap Nama, tanda tangan & cap
. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . ..
 DAFTAR CALON RUMAH TANGGA MISKIN EKSTREM
GAMPONG ............ KECAMATAN ............ KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2 0 2 2

Nama Jenis Jumlah Jumlah

Kepala Anggota Keterangan
No NIK Kelamin Alamat Keluarga
R umah Rumah (Fakir/Miskin)
(L/P) (KK)
Tangga Ta ngga
1.
2.
3.
4.
dst

Menyetujui,
Wakil dari Peserta Musyawarah Gampong

Jenis
Nama Kepala Dusun/ Unsur Tanda
No Kelamin Alamat Tangan
Masyarakat
(L/P)

1.

2.

3.

4.

dst

....nama Gampong, ..... - ..... - 20...

Ketua Tuha Peut, Keuchik,

. .. .. . .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. ... .. . .. .. . .. . .. ..
. .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. ..

Tgk. Imum Chik Gampong,

Mengetahui, . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. ..

Camat … … .

. .. .. . .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. ... .. . .. .. . .. . .. ..