VII Format Berita Acara Musyawarah BPD

VII.1 Berita acara pembahasan dan penyepakatan rancangan peraturan Desa

tentang RPJM Desa
BERITA ACARA
MUSYAWARAH BPD
NOMOR: ……../BA/BPD-SB/TAHUN ….
TENTANG
PEMBAHASAN DAN PENETAPAN RANCANGAN PERATURAN DESA
TENTANG RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DESA
SILIMA BANUA …………….

Berkaitan dengan penetapan rancangan RPJM Desa, di Desa………………… Kecamatan

………………… Kabupaten………………………… Provinsi…………………… pada:
Hari dan Tanggal : …………………
Waktu : ……………………….
Tempat : …………………
telah diadakan acara musyawarah BPD yang dihadiri oleh seluruh anggota BPD atau 2/3
(dua pertiga) anggota BPD dan dihadiri oleh kepala Desa, sebagaimana daftar hadir
terlampir. Materi yang dibahas dalam musyawarah BPD membahas dan menetapkan
rancangan peraturan desa tentang RPJM Desa …………...
A. Materi : Membahas dan menetapkan rancangan peraturan Desa tentang RPJM Desa
…………...
B. Pimpinan Rapat
Pimpinan Musyawarah : Ketua/wakil ketua/sekretaris BPD
Notulen : Sekretaris/Anggota BPD
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
BPD menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah BPD dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa …………... yaitu :
1. Menyepakati rancangan RPJM Desa …………... untuk ditetapkan menjadi Peraturan
Desa tentang RPJM Desa …………., sebagaimana terlampir
2. Menyampaikan beberapa catatan yang tidak sepakati antara lain :
a) ……………………
b) …………………… dst

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SILIMA BANUA
1 Ketua 1
2
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris 3
4
4 Anggota
5 Anggota 5

6
6 Anggota
7 Anggota 7

8
8 Anggota

9 Anggota 9
VII.2 Berita acara pembahasan dan penyepakatan rancangan peraturan Desa
tentang RKP Desa
BERITA ACARA
MUSYAWARAH BPD
NOMOR: ……../BA/BPD-SB/TAHUN ….
TENTANG
PEMBAHASAN DAN PENETAPAN RANCANGAN PERATURAN DESA
TENTANG RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA SILIMA BANUA
TAHUN …………….

Berkaitan dengan penetapan rancangan RKP Desa, di Desa…………………

Kabupaten………………………… Provinsi…………………… pada:
Hari dan Tanggal : …………………
Waktu : ……………………….
Tempat : …………………
telah diadakan acara musyawarah BPD yang dihadiri oleh seluruh anggota BPD atau 2/3
(dua pertiga) anggota BPD dan dihadiri oleh kepala Desa, sebagaimana daftar hadir
terlampir. Materi yang dibahas dalam musyawarah BPD membahas dan menetapkan
rancangan peraturan desa tentang RKP Desa …………...
C. Materi : Membahas dan menetapkan rancangan peraturan Desa tentang RKP Desa
…………...
D. Pimpinan Rapat
Pimpinan Musyawarah : Ketua/wakil ketua/sekretaris BPD
Notulen : Sekretaris/Anggota BPD
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
BPD menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah BPD dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa …………... yaitu :
1. Menyepakati rancangan RKP Desa …………... untuk ditetapkan menjadi Peraturan
Desa tentang RKP Desa …………, sebagaimana terlampir
2. Menyampaikan beberapa catatan yang tidak sepakati antara lain :
a) ……………………
b) …………………… dst

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SILIMA BANUA
1 Ketua 1
2
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris 3
4
4 Anggota
5 Anggota 5

6
6 Anggota
7 Anggota 7

8
8 Anggota

9 Anggota 9

VII.3 Berita acara pembahasan dan penyepakatan rancangan peraturan Desa

tentang APB Desa
VII.3a Hasil pembahasan Menyepakati
BERITA ACARA
 MUSYAWARAH BPD
NOMOR: ……../BA/BPD-SB/TAHUN ….
TENTANG
PEMBAHASAN RANCANGAN PERATURAN DESA
TENTANG
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA SILIMA BANUA
TAHUN ANGGARAN ………

Pada hari ini, …………. tanggal …………. bulan …………. tahun …………., kami
yang bertanda tangan di bawah ini pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa
Silima Banua Bersama dengan Kepala Desa Silima Banua, telah melakukan musyawarah
pembahasan rancangan peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Silima Banua Tahun Anggaran …., dengan beberapa hasil pembahasan sebagai berikut:
1. Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua dan Kepala Desa Silima Banua SEPAKAT
untuk menetapkan rancangan peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa Silima Banua Tahun Anggaran ….menjadi peraturan Desa, selanjutnya
kesepakatan ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Silima
Banua.
2. Struktur Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Silima Banua Tahun Anggaran ….
adalah sebagai berikut:
a. Pendapatan, terdiri dari:
- Pendapatan Asli Desa Rp. ………………………,-
- Pendapatan Transfer Rp. ………………………,-
Dana Desa Rp. ………………………,-
Alokasi Dana Desa Rp. ………………………,-
Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Rp. ………………………,-
- Pendapatan lain-lain Rp. ………………………,-
Hibah dan Sumbangan Pihak Ketiga Rp. ………………………,-
Bunga Bank Rp. ………………………,-
Jumlah Pendapatan Rp. ………………………,-
b. Belanja, terdiri dari:
- Bidang Penyelenggaran Pemerintahan Desa sebesar Rp. ………………………,-
- Bidang Pembangunan Desa sebesar Rp. ………………………,-
- Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa sebesar Rp. ………………………,-
- Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Darurat
dan Mendesak Desa sebesar Rp. ………………………,-
Jumlah Belanja Rp. ………………………,-
Surplus/Defisit Rp. ………………………,-
c. Pembiayaan, terdiri dari:
- Penerimaan Pembiayaan sebesar Rp. ………………………,-
Silpa Rp. ………………………,-

- Pengeluaran Pembiayaan sebesar Rp. ………………………,-

Penyertaan modal BUM Desa Rp. ………………………,-

Selisih Pembiayaan Rp. ………………………,-

Sisa Lebih (Kurang) Perhitungan Anggaran Rp. ………………………,-
3. Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua memberikan catatan untuk
disempurnakan oleh Kepala Desa Silima Banua yaitu:
a. .................................
b. .................................

4. Beberapa hal yang belum disepakati dalam pembahasan adalah: (uraikan jika ada)
a. .................................
b. .................................
 5. Badan Permusyawaratan Desa dan Kepala Desa akan melakukan penyempurnaan
dan perbaikan rancangan peraturan Desa setelah mendapatkan hasil evaluasi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
6. Peraturan Desa sebagaimana dimaksud pada poin 1 (satu) setelah diundangkan,
Kepala Desa wajib menyerahkan kepada Badan Permusyawaratan Desa sebanyak
pimpinan dan anggota BPD Silima Banua, setiap lembaran peraturan Desa yang
disampaikan telah diparaf dengan tinta warna biru.
7. Peraturan Desa dibuat dalam berkas portable dokumen format (pdf) oleh Pemerintah
Desa untuk disebarluaskan kepada masyarakat.

Demikian berita acara pembahasan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanpa tekanan dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Silima Banua, tanggal tersebut di atas

Ketua 1

2
Wakil
Ketua

Sekretari 3

s
4

Anggota

Anggota 5

6
Anggota

Anggota 7

8
Anggota

Anggota 9

9
Kepala Desa Silima Banua, Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua,

.........................................
VII.3b Hasil pembahasan Tidak Menyepakati

BERITA ACARA
MUSYAWARAH BPD
NOMOR: ……../BA/BPD-SB/TAHUN ….
TENTANG
PEMBAHASAN RANCANGAN PERATURAN DESA
TENTANG
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA SILIMA BANUA
TAHUN ANGGARAN ………

Pada hari ini, …………. tanggal …………. bulan …………. tahun …………., kami
yang bertanda tangan di bawah ini pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa
Silima Banua Bersama dengan Kepala Desa Silima Banua, telah melakukan musyawarah
pembahasan rancangan peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Silima Banua Tahun Anggaran …., dengan beberapa hasil pembahasan sebagai berikut:
1. Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua TIDAK SEPAKAT untuk menetapkan
rancangan peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Silima
Banua Tahun Anggaran ….menjadi peraturan Desa, selanjutnya ditetapkan dalam
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua.
2. Kepala Desa Silima Banua dapat menetapkan Peraturan Kepala Desa Silima Banua
sebagai dasar pelaksanaan kegiatan yang berkenaan dengan pengeluaran operasional
penyelenggaraan pemerintahan Desa dengan menggunakan pagu tahun sebelumnya
sebagaimana dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 pasal 32.
3. Bantuan Langsung Tunai Dana Desa (BLT DD) disertakan dalam peraturan Kepala
Desa sebagaimana dimaksud pada poin 2 (dua).

Demikian berita acara pembahasan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanpa tekanan dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Silima Banua, tanggal tersebut di atas

Ketua 1

2
Wakil
Ketua

Sekretari 3

s
4

Anggota

Anggota 5

6
Anggota

Anggota 7

8
Anggota

Anggota 9

9
Kepala Desa Silima Banua, Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua,
.........................................

VII.4 Berita acara pembahasan dan penyepakatan rancangan peraturan Desa

tentang Perubahan APB Desa

BERITA ACARA
MUSYAWARAH BPD
NOMOR: ……../BA/BPD-SB/TAHUN ….
TENTANG
PEMBAHASAN RANCANGAN PERATURAN DESA
TENTANG
PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA SILIMA BANUA
TAHUN ANGGARAN ………

Pada hari ini, …………. tanggal …………. bulan …………. tahun …………., kami
yang bertanda tangan di bawah ini pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa
Silima Banua Bersama dengan Kepala Desa Silima Banua, telah melakukan musyawarah
pembahasan rancangan peraturan Desa tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa Silima Banua Tahun Anggaran …., dengan beberapa hasil pembahasan
sebagai berikut:
1. Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua dan Kepala Desa Silima Banua SEPAKAT
untuk menetapkan rancangan peraturan Desa tentang Perubahan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Silima Banua Tahun Anggaran ….menjadi peraturan
Desa, selanjutnya kesepakatan ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan
Desa Silima Banua.
2. Struktur Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Silima Banua Tahun
Anggaran …. adalah sebagai berikut:
b. Pendapatan, terdiri dari:
- Pendapatan Asli Desa Rp. ………………………,-
- Pendapatan Transfer Rp. ………………………,-
Dana Desa Rp. ………………………,-
Alokasi Dana Desa Rp. ………………………,-
Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Rp. ………………………,-
- Pendapatan lain-lain Rp. ………………………,-
Hibah dan Sumbangan Pihak Ketiga Rp. ………………………,-
Bunga Bank Rp. ………………………,-
Jumlah Pendapatan Rp. ………………………,-
c. Belanja, terdiri dari:
- Bidang Penyelenggaran Pemerintahan Desa sebesar Rp. ………………………,-
- Bidang Pembangunan Desa sebesar Rp. ………………………,-
- Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa sebesar Rp. ………………………,-
- Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Darurat
dan Mendesak Desa sebesar Rp. ………………………,-
Jumlah Belanja Rp. ………………………,-
Surplus/Defisit Rp. ………………………,-
d. Pembiayaan, terdiri dari:
- Penerimaan Pembiayaan sebesar Rp. ………………………,-
Silpa Rp. ………………………,-
 Pengeluaran Pembiayaan sebesar
- Rp. ………………………,-
Penyertaan modal BUM Desa Rp. ………………………,-
Selisih Pembiayaan Rp. ………………………,-
Sisa Lebih (Kurang) Perhitungan Anggaran Rp. ………………………,-
3. Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua memberikan catatan untuk
disempurnakan oleh Kepala Desa Silima Banua yaitu:
a. .................................
b. .................................

4. Beberapa hal yang belum disepakati dalam pembahasan adalah: (uraikan jika ada)
a. .................................
b. .................................
5. Badan Permusyawaratan Desa dan Kepala Desa akan melakukan penyempurnaan dan
perbaikan rancangan peraturan Desa setelah mendapatkan hasil evaluasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
6. Peraturan Desa sebagaimana dimaksud pada poin 1 (satu) setelah diundangkan,
Kepala Desa wajib menyerahkan kepada Badan Permusyawaratan Desa sebanyak
pimpinan dan anggota BPD Silima Banua, setiap lembaran peraturan Desa yang
disampaikan telah diparaf dengan tinta warna biru.
7. Peraturan Desa dibuat dalam berkas portable dokumen format (pdf) oleh Pemerintah
Desa untuk disebarluaskan kepada masyarakat.

Demikian berita acara pembahasan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanpa tekanan dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Silima Banua, tanggal tersebut di atas

Ketua 1

2
Wakil
Ketua

Sekretari 3

s
4

Anggota

Anggota 5

6
Anggota

Anggota 7

8
Anggota

Anggota 9

9
Kepala Desa Silima Banua, Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua,

.........................................
VII.5 Berita acara pembahasan dan penyepakatan rancangan peraturan Desa
tentang Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Pelaksanaan APB Desa

BERITA ACARA
MUSYAWARAH BPD
NOMOR: ……../BA/BPD-SB/TAHUN ….
TENTANG
PEMBAHASAN RANCANGAN PERATURAN DESA
TENTANG
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI PELAKSANAAN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA SILIMA BANUA
TAHUN ANGGARAN ………

Pada hari ini, …………. tanggal …………. bulan …………. tahun …………., kami
yang bertanda tangan di bawah ini pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa
Silima Banua Bersama dengan Kepala Desa Silima Banua, telah melakukan musyawarah
pembahasan rancangan peraturan Desa tentang Laporan Pertanggungjawaban Realisasi
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Silima Banua Tahun Anggaran ….,
dengan beberapa hasil pembahasan sebagai berikut:
1. Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua dan Kepala Desa Silima Banua SEPAKAT
untuk menetapkan rancangan peraturan Desa tentang Perubahan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Silima Banua Tahun Anggaran ….menjadi peraturan
Desa, selanjutnya kesepakatan ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan
Desa Silima Banua.
2. Struktur Realisasi Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Silima Banua Tahun
Anggaran …. adalah sebagai berikut:
a. Realisasi Pendapatan, terdiri dari:
 - Pendapatan Asli Desa Rp. ………………………,-
- Pendapatan Transfer Rp. ………………………,-
Dana Desa Rp. ………………………,-
Alokasi Dana Desa Rp. ………………………,-
Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Rp. ………………………,-
- Pendapatan lain-lain Rp. ………………………,-
Hibah dan Sumbangan Pihak Ketiga Rp. ………………………,-
Bunga Bank Rp. ………………………,-
Jumlah Pendapatan Rp. ………………………,-
b. Realisasi Belanja, terdiri dari:
- Bidang Penyelenggaran Pemerintahan Desa sebesar Rp. ………………………,-
- Bidang Pembangunan Desa sebesar Rp. ………………………,-
- Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa sebesar Rp. ………………………,-
- Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Darurat
dan Mendesak Desa sebesar Rp. ………………………,-
Jumlah Belanja Rp. ………………………,-
Surplus/Defisit Rp. ………………………,-
c. Realisasi Pembiayaan, terdiri dari:
- Penerimaan Pembiayaan sebesar Rp. ………………………,-
Silpa Rp. ………………………,-
- Pengeluaran Pembiayaan sebesar Rp. ………………………,-
Penyertaan modal BUM Desa Rp. ………………………,-
Selisih Pembiayaan Rp. ………………………,-
Sisa Lebih (Kurang) Perhitungan Anggaran Rp. ………………………,-
3. Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua memberikan catatan untuk
disempurnakan oleh Kepala Desa Silima Banua yaitu:
a. .................................
b. .................................

4. Beberapa hal yang belum disepakati dalam pembahasan adalah: (uraikan jika ada)
a. .................................
b. .................................
5. Badan Permusyawaratan Desa dan Kepala Desa akan melakukan penyempurnaan dan
perbaikan rancangan peraturan Desa setelah mendapatkan hasil evaluasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
6. Peraturan Desa sebagaimana dimaksud pada poin 1 (satu) setelah diundangkan,
Kepala Desa wajib menyerahkan kepada Badan Permusyawaratan Desa sebanyak
pimpinan dan anggota BPD Silima Banua, setiap lembaran peraturan Desa yang
disampaikan telah diparaf dengan tinta warna biru.
7. Peraturan Desa dibuat dalam berkas portable dokumen format (pdf) oleh Pemerintah
Desa untuk disebarluaskan kepada masyarakat.

Demikian berita acara pembahasan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanpa tekanan dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Silima Banua, tanggal tersebut di atas

Ketua 1

2
Wakil
Ketua

Sekretari 3

s
4

Anggota
 Anggota 5

6
Anggota

Anggota 7

8
Anggota

Anggota 9

9
Kepala Desa Silima Banua, Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua,

.........................................

VII.6 Berita acara pembahasan dan penyepakatan rancangan peraturan Desa

prakarsa Pemerintah Desa dan usulan Badan Permusyawaratan Desa

BERITA ACARA
MUSYAWARAH BPD
NOMOR: ……../BA/BPD-SB/TAHUN ….
TENTANG
PEMBAHASAN RANCANGAN PERATURAN DESA
TENTANG
 (RANCANGAN PERATURAN DESA YANG DIBAHAS)

Pada hari ini, …………. tanggal …………. bulan …………. tahun …………., kami
yang bertanda tangan di bawah ini pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa
Silima Banua Bersama dengan Kepala Desa Silima Banua, telah melakukan musyawarah
pembahasan rancangan peraturan Desa tentang (rancangan peraturan Desa yang
dibahas), dengan beberapa hasil pembahasan sebagai berikut:
1. Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua dan Kepala Desa Silima Banua
[SEPAKAT/SEPAKAT DENGAN CATATAN/SEPAKAT DILAKUKAN PERUBAHAN] untuk
menetapkan rancangan peraturan Desa tentang (rancangan peraturan Desa yang
dibahas) menjadi peraturan Desa, selanjutnya ditetapkan dalam Keputusan Badan
Permusyawaratan Desa Silima Banua.
2. Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua memberikan catatan untuk
disempurnakan oleh Kepala Desa Silima Banua yaitu: [Hasil Pembahasan sepakat
dengan catatan]
a. .................................
b. .................................
3. Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua menunda pembahasan sampai dilakukan
perbaikan materi rancangan Peraturan Desa tentang (rancangan peraturan Desa yang
dibahas) [hasil pembahasan sepakat dilakukan perubahan]
4. Badan Permusyawaratan Desa dan Kepala Desa akan melakukan penyempurnaan dan
perbaikan rancangan peraturan Desa setelah mendapatkan hasil evaluasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
5. Peraturan Desa sebagaimana dimaksud pada poin 1 (satu) setelah diundangkan,
Kepala Desa wajib menyerahkan kepada Badan Permusyawaratan Desa sebanyak
pimpinan dan anggota BPD Silima Banua, setiap lembaran peraturan Desa yang
disampaikan telah diparaf dengan tinta warna biru.
6. Peraturan Desa dibuat dalam berkas portable dokumen format (pdf) oleh Pemerintah
Desa untuk disebarluaskan kepada masyarakat.
Demikian berita acara pembahasan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanpa tekanan dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Silima Banua, tanggal tersebut di atas

Kepala Desa Silima Banua, Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua,

Ketua 1

2
Wakil
Ketua

Sekretari 3

s
4

Anggota

Anggota 5

6
Anggota

Anggota 7

8
Anggota

Anggota 9

......................
VII.7 Berita acara musyawarah khusus pemilihan pimpinan dan ketua bidang

BERITA ACARA
MUSYAWARAH BPD
NOMOR: ……../BA/BPD-SB/TAHUN ….
TENTANG
PEMILIHAN PIMPINAN DAN KETUA BIDANG BPD SILIMA BANUA
PERIODE ..... - .....

Pada hari ini, …………. tanggal …………. bulan …………. tahun …………., bertempat di
…………. telah dilaksanakan musyawarah khusus yang dihadiri oleh seluruh anggota BPD
tentang pemilihan pimpinan dan ketua bidang BPD Silima Banua periode .... - .... dengan
hasil mufakat sebagai berikut:

Pimpinan:
1. Ketua : .......................
2. Wakil Ketua : .......................
3. Sekretaris : .......................

Bidang:
1. Penyelenggaran Pemerintahan Desa dan Pembinaan Kemasyarakatan,
- Ketua : .......................
- anggota : .......................
.......................

2. Pembangunan Desa dan Pemberdayaan Masyarakat Desa,

- Ketua : .......................
- anggota : .......................
.......................

Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab, sebagai dasar
penerbitan keputusan BPD tentang Penetapan Pimpinan dan Ketua Bidang BPD Silima
Banua periode .... - .....

Dibuat di Silima Banua

Pada tanggal tersebut di atas

Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua

1 ………………………….
1 2

2 ………………………….

3 ………………………….
3 4

4 ………………………….

5 …………………………. 5
 6

6 ………………………….

7 ………………………….
7 8

8 ………………………….

9 …………………………. 9

VII.8 Berita acara musyawarah khusus pemilihan pimpinan dan ketua bidang
pengganti antarwaktu
BERITA ACARA
MUSYAWARAH BPD
NOMOR: ……../BA/BPD-SB/TAHUN ….
TENTANG
PEMILIHAN PIMPINAN/KETUA BIDANG BPD SILIMA BANUA PANGGANTI ANTARWAKTU
JABATAN (nama jabatan yang dipilih)
PERIODE ..... - .....

Pada hari ini, …………. tanggal …………. bulan …………. tahun …………., bertempat di
…………. telah dilaksanakan musyawarah khusus yang dihadiri oleh seluruh anggota BPD
tentang pemilihan pimpinan dan ketua bidang BPD Silima Banua pengganti antarwaktu
periode .... - .... dengan hasil mufakat sebagai berikut:
1. hasil klarifikasi pelanggaran yang dilakukan pimpinan BPD a.n. .................. sebagai
(nama jabatan), sebagai berikut:
a. .............................................
b. .............................................
c. .............................................
d. .............................................
e. ............................................. dst
2. atas keputusan musyawarah BPD Silima Banua, memberhentikan a.n. ..................
sebagai (nama jabatan) BPD Silima Banua telah melanggar:
a. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 pasal ......
b. Peraturan Daerah Kabupaten Nias Utara Nomor 3 Tahun 2019 pasal ....
c. Peraturan Tata Tertib BPD Silima Banua Nomor .... Tahun .......... pasal ....
3. secara musyawarah mufakat memilih a.n. ................. sebagai pimpinan BPD Silima
Banua pengganti antarwaktu jabatan (nama jabatan)
4. berita acara ini akan dibuat dalam keputusan BPD Silima Banua dan menyampaikan
keputusan kepada Camat Tuhemberua untuk mendapatkan pengesahan atas nama
Bupati Nias Utara

Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab, sebagai dasar
penerbitan keputusan BPD tentang Penetapan Pimpinan dan Ketua Bidang BPD Silima
Banua periode .... - .....

Dibuat di Silima Banua

Pada tanggal tersebut di atas

Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua

1 …………………………. 1

2 ………………………….
 3 ………………………….
3 4

4 ………………………….

5 ………………………….
5 6

6 ………………………….

7 ………………………….
7 8

8 ………………………….

9 …………………………. 9

VII.9 Berita acara musyawarah BPD pembahasan dan penetapan Tata Tertib BPD
BERITA ACARA
MUSYAWARAH BPD
NOMOR: ……../BA/BPD-SB/TAHUN ….
TENTANG
PEMBAHASAN DAN PENYEPAKATAN TATA TERTIB BPD SILIMA BANUA

Berkaitan dengan penyusunan tata tertib Badan Permusyawaratan Desa Silima

Banua Kecamatan Tuhemberua Kabupaten Nias Utara Provinsi Sumatera Utara, pada:
Hari dan Tanggal : …………………
Waktu : ……………………….
Tempat : …………………
Selama : ………………… (hari)
telah melaksanakan Musyawarah Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua yang
dihadiri oleh seluruh anggota BPD atau 2/3 (dua per tiga) anggota BPD sebagaimana
daftar hadir terlampir.

Setelah melakukan pembahasan tata tertib BPD Silima Banua, hasil mufakat seluruh
anggota BPD Silima Banua menyatakan SEPAKAT menetapkan Peraturan BPD Silima
Banua tentang Tata Tertib Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua, dengan
Sistematika sebagai berikut:
1. BAB I KETENTUAN UMUM, terdiri dari .......... pasal
2. BAB II KEANGOTAAN, terdiri dari .......... pasal
3. BAB III KELEMBAGAAN BPD, terdiri dari .......... pasal
4. BAB IV FUNGSI DAN TUGAS BPD, terdiri dari .......... pasal
5. BAB V HAK, KEWAJIBAN DAN WEWENANG BPD, terdiri dari .......... pasal
6. BAB VI PENGATURAN MUSYAWARAH BPD DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN DALAM
MUSYAWARAH DESA, terdiri dari .......... pasal
7. BAB VII TATA CARA PEMBAHASAN RANCANGAN PERATURAN DESA, terdiri
dari .......... pasal
8. BAB VIII BUKU ADMINISTRASI BPD, terdiri dari .......... pasal
9. BAB IX KETENTUAN LAIN-LAIN, terdiri dari .......... pasal
10.BAB X KETENTUAN PENUTUP, terdiri dari .......... pasal
11.LAMPIRAN, terdiri dari I sampai dengan X

Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab, sebagai dasar
penerbitan keputusan BPD tentang Tata Tertib BPD Silima Banua.
 Dibuat di Silima Banua
Pada tanggal tersebut di atas

Badan Permusyawaratan Desa Silima Banua

1 ………………………….
1 2

2 ………………………….

3 ………………………….
3 4

4 ………………………….

5 ………………………….
5 6

6 ………………………….

7 ………………………….
7 8

8 ………………………….

9 …………………………. 9

I. Format Berita Acara Musyawarah Desa

VIII.1 Berita acara musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM DESA .............

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadakan
musyawarah Desa di Desa………………… Kecamatan …………………
Kabupaten………………………… Provinsi…………………… pada:
Hari dan Tanggal : …………………
Waktu : ……………………….
Tempat : …………………
yang dihadiri oleh Kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil-wakil kelompok
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan
dalam musyawarah Desa ini adalah:
A. Materi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah : ...................... dari ......................
Notulen : ...................... dari ......................
Narasumber : 1. ...................... dari ......................
2. ...................... dari ......................
3. ...................... dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM Desa
1. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Silima Banua, ..........................

Mengetahui: Ketua/Wakil/Sekretaris BPD
Kepala Desa Silima Banua, Silima Banua,

......................................... ..............................................

Wakil Masyarakat:
No Nama L/P Jabatan Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

VIII.2 Berita acara musyawarah Desa penyusunan RKP Desa

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM DESA .............

Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa………………… Kecamatan …………………

Kabupaten………………………… Provinsi…………………… pada:
Hari dan Tanggal : …………………
Waktu : ……………………….
Tempat : …………………
Telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, unsur perangkat
Desa, BPD, wakil-wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan musyawarah dan narasumber adalah:
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
Pembahasan dan penetapan RKP Desa
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah : ...................... dari ......................
Notulen : ...................... dari ......................
Narasumber : 1. ...................... dari ......................
2. ...................... dari ......................
3. ...................... dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RKP Desa
1. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Silima Banua, ..........................

Mengetahui: Ketua/Wakil/Sekretaris BPD
Kepala Desa Silima Banua, Silima Banua,

......................................... ..............................................

Wakil Masyarakat:
No Nama L/P Jabatan Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

VIII.3 Berita acara musyawarah Desa dalam rangka penyelesaian masalah

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
DALAM RANGKA PENYELESAIAN MASALAH

Berkaitan dengan permasalahan yang terjadi pada pengelolaan kegiatan pembangunan

Desa, pada:
Hari dan Tanggal : …………………
Waktu : ……………………….
Tempat : …………………
Telah dilaksanakan musyawarah Desa untuk menyepakati penyelesaian masalah yang
dihadiri oleh Kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil-wakil kelompok masyarakat,
sebagaimana daftar hadir terlampir.
A. Permasalahan yang dibahas:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
B. Upaya yang dilakukan dalam penyelesaian masalah:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
C. Bantuan pihak-pihak dalam penyelesaian masalah:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Setelah dilakukan pembahasan terhadap permasalahan yang terjadi, peserta musyawarah

bersepakat serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi putusan akhir dari
musyawarah penyelesaian masalah ini, yaitu:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Silima Banua, ..........................

Mengetahui: Ketua/Wakil/Sekretaris BPD
Kepala Desa Silima Banua, Silima Banua,

......................................... ..............................................

Wakil Masyarakat:
No Nama L/P Jabatan Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

VIII.4 Berita acara musyawarah Desa dalam rangka pelaksanaan pembangunan

Desa
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
DALAM RANGKA PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA

Dalam rangka pelaksanaan pembangunan Desa tahun anggaran ....... di Desa…………………

Kecamatan ………………… Kabupaten………………………… Provinsi……………………, maka pada:
Hari dan Tanggal : …………………
Waktu : ………………... s.d ………………...
Tempat : …………………
Telah diselenggarakan pertemuan musyawarah Desa dalam rangka pertanggungjawaban kegiatan
yang oleh wakil-wakil dari masyarakat Desa serta unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan
pembangunan sebagaimana tercantum dalam lampiran daftar hadir.
A. Materi Bahasan
Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini antara lain:
1. Laporan pelaksanaan kegiatan;
2. Tanggapan/masukkan masyarakat atas laporan pelaksanaan kegiatan;
3. Pembahasan tanggapan dan masukkan masyarakat;
4. Merumuskan tindaklanjut tanggapan dan masukkan masyarakat;
5. dst.....

B. Unsur Pimpinan rapat dan Narasumber

Pemimpin rapat : ...................... dari ......................
Sekretaris/Notulis : ...................... dari ......................
Narasumber : 1. ...................... dari ......................
2. ...................... dari ......................
3. ...................... dan seterusnya

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi bahasan sebagaimana tersebut di atas, selanjutnya
seluruh peserta musyawarah Desa dalam rangka pelaksanaan pembangunan Desa memutuskan
dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa
ini, yaitu:
1. ......................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................
 4. ......................................................................................................................................
5. ......................................................................................................................................
6. ......................................................................................................................................
7. dst......

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Silima Banua, ..........................

Mengetahui: Ketua/Wakil/Sekretaris BPD
Kepala Desa Silima Banua, Silima Banua,

......................................... ..............................................

Wakil Masyarakat:
No Nama L/P Jabatan Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

VIII.5 Berita acara musyawarah Desa tentang Penetapan Standar Harga Satuan
Barang/Jasa di Desa

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
TENTANG
PENETAPAN STANDAR HARGA SATUAN BARANG/JASA DI DESA
TAHUN .................

Dalam rangka menyusun Rencana Anggaran Biaya (RAB) Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa Silima Banua Tahun Anggaran ........., maka pada:
Hari dan Tanggal : …………………
Waktu : ………………... s.d ………………...
Tempat : …………………
Telah diadakan musyawarah Desa, yang dihadiri oleh Pemerintah Desa Silima Banua,
pimpinan dan anggota BPD Silima Banua dan unsur masyarakat sebagaimana dalam daftar
hadir terlampir.

Materi yang dibahas serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat adalah:
A. Materi
Penetapan Standar Harga Satuan Barang/Jasa di Desa, yakni:
1. Bahan Material Desa setempat seperti batu, kerikil, pasir, kayu, dan sejenisnya
2. Bahan Pabrikan seperti semen, besi, seng, pipa, dan sejenisnya
3. Jasa mobilisasi seperti mobilisasi batu, mobilisasi pasir, mobilisasi kerikil, mobilisasi
kayu dan sejenisnya
B. Unsur Pimpinan rapat dan Narasumber
Pemimpin rapat : ...................... dari ......................
Sekretaris/Notulis : ...................... dari ......................
Narasumber : 1. ...................... dari ......................
2. ...................... dari ......................
3. ...................... dan seterusnya

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa
menyepakati standar satuan harga barang/jasa di Desa yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir yaitu:
N Nama Barang/Jasa Volume Satuan Satuan Keterangan
 o Volume Harga (Rp.)

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Silima Banua, ..........................

Mengetahui: Ketua/Wakil/Sekretaris BPD
Kepala Desa Silima Banua, Silima Banua,

......................................... ..............................................

Wakil Masyarakat:
No Nama L/P Jabatan Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3