PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN ........................
DESA ……………..
Alamat : Jalan ......…….. No. …………. Kode Pos ………….
Telp (0351) ............., Email : ..................@ ........Com.

(nama desa), ......................... 20...

Nomor : 140/ /404..... ...... /20... Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Ngawi
Lampiran : 1 (satu) bendel Melalui
Perihal : Permohonan Rekomendasi Camat .........
Pemberhentian Kepala Seksi di
Pemerintahan Desa ....... TEMPAT
Kecamatan .......

Berdasarkan Pasal 37 Peraturan Bupati Ngawi Nomor 9 Tahun 2018

tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan daerah Kabupaten Ngawi Nomor 9
Tahun 2016 tentang Perangkat Desa, bahwa Pemberhentian Perangkat Desa
wajib dikonsultasikan terlebih dahulu kepada Camat untuk mendapatkan
rekomendasi tertulis. Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini mohon
persetujuan pemberhentian berupa rekomendasi tertulis terhadap:
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
NIK :
Jabatan :
Alamat :
Karena berusia genap 60 (enam puluh) tahun pada tanggal ................
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan fotokopi Akte Kelahiran,
Fotokopi KTP, Kartu Keluarga dan draft Surat Keputusan Pemberhentian.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kesediaannya

disampaikan terima kasih.

KEPALA DESA

………………………..