PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351)746846, Email : pkmpadas@ngawikab.go.id

SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 445 / /404.102.07/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.ZAIN RATNA PRIYANTO, M.Mkes.
NIP : 197304282003121004
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PADAS
Perangkat Daerah : DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : LULUK MASRUROH, SKM

Tempat/Tgl. lahir : NGAWI / 26 AGUSTUS 1993
Pendidikan/Jurusan : S1 KESEHATAN MASYARAKAT
Jabatan : PROMOSI KESEHATAN
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PADAS
Perangkat Daerah : DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

1. Terhitung mulai tanggal 1 JANUARI 2017 bekerja sebagai Promosi Kesehatan pada
UPT Puskesmas Padas sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata
dan sah.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Promosi Kesehatan pada UPT Puskesmas
Padas telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia bertanggungjawab dan menerima konsekuensinya.

Ngawi, 1 Juli 2021

Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas Padas

dr.ZAIN RATNA PRIYANTO, M.Mkes.

NIP. 197304282003121004