.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS PURWA AGUNG
KECAMATAN NEGARA BATIN KABUPATEN WAY KANAN
Alamat : Jl. Kesehatan No. 1 Kampung Purwa Agung Kec. Negara Batin Kab. Way Kanan
Kode Pos : 34769 Telp. 081369658591 E-mail : pkmpawk@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN
Nomor : /PKM-PA/NB/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendra Gunawan, SKM.,MM

NIP : 19740507 199803 1 007
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Purwa Agung

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai mentor memberikan izin untuk melakukan
aktualisasi dengan judul “Penggunaan Media Leaflet dan Audio Visual Tentang Bahaya
Merokok Pada Kader Kesehatan Di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Purwa Agung Kabupaten
Way Kanan” pada unit kerja Peserta Pendidikan dan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III
Angkatan XII untuk peserta:

No. Nama/NIP Pangkat/Gol. Jabatan

Rita Zulfadilah, SKM

1. Penata Muda/ III.a Penyuluh Kesehatan Mayarakat
NIP. 19950112 201902 2 006

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwa Agung

Pada Tanggal : November 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS PURWA AGUNG

KABUPATEN WAY KANAN

HENDRA GUNAWAN, SKM.,MM

NIP. 19740507 199803 1 007

.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
UPT PUSKESMAS PURWA AGUNG
KECAMATAN NEGARA BATIN KABUPATEN WAY KANAN
Alamat : Jl. Kesehatan No. 1 Kampung Purwa Agung Kec. Negara Batin Kab. Way Kanan
Kode Pos : 34769 Telp. 081369658591 E-mail : pkmpawk@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /PKM-PA/NB/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendra Gunawan, SKM.,MM

NIP : 19740507 199803 1 007
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Purwa Agung

Dengan ini menyatakan bahwa:

No. Nama/NIP Pangkat/Gol. Jabatan

Rita Zulfadilah, SKM

1. Penata Muda/ III.a Penyuluh Kesehatan Mayarakat
NIP. 19950112 201902 2 006

Telah melaksanakan kegiatan aktualisasi dengan judul “Penggunaan Media Leaflet dan Audio
Visual Tentang Bahaya Merokok Pada Kader Kesehatan Di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Purwa Agung Kabupaten Way Kanan” dan melakukan koordinasi dengan mentor terkait
dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwa Agung

Pada Tanggal : Desember 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS PURWA AGUNG

KABUPATEN WAY KANAN

HENDRA GUNAWAN, SKM.,MM

NIP. 19740507 199803 1 007
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
UPT PUSKESMAS PURWA AGUNG
KECAMATAN NEGARA BATIN KABUPATEN WAY KANAN
Alamat : Jl. Kesehatan No. 1 Kampung Purwa Agung Kec. Negara Batin Kab. Way Kanan
Kode Pos : 34769 Telp. 081369658591 E-mail : pkmpawk@gmail.com

NOTULEN
KONSULTASI DENGAN MENTOR

I. TANGGAL DAN TEMPAT

 Hari :
 Tanggal :
 Tempat :

II. AGENDA KEGIATAN

III. KESIMPULAN

Purwa Agung, November 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Purwa Agung

Hendra Gunawan, SKM.,MM

NIP. 19740507 199803 1 007

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

 UPT PUSKESMAS PURWA AGUNG
KECAMATAN NEGARA BATIN KABUPATEN WAY KANAN
Alamat : Jl. Kesehatan No. 1 Kampung Purwa Agung Kec. Negara Batin Kab. Way Kanan
Kode Pos : 34769 Telp. 081369658591 E-mail : pkmpawk@gmail.com

NOTULEN
KONSULTASI DENGAN MENTOR

I. TANGGAL DAN TEMPAT

 Hari :
 Tanggal :
 Tempat :

II. AGENDA KEGIATAN

III. KESIMPULAN

Purwa Agung, Desember 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Purwa Agung

Hendra Gunawan, SKM.,MM

NIP. 19740507 199803 1 007

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

 UPT PUSKESMAS PURWA AGUNG
KECAMATAN NEGARA BATIN KABUPATEN WAY KANAN
Alamat : Jl. Kesehatan No. 1 Kampung Purwa Agung Kec. Negara Batin Kab. Way Kanan
Kode Pos : 34769 Telp. 081369658591 E-mail : pkmpawk@gmail.com

NOTULEN
KONSULTASI DENGAN MENTOR

I. TANGGAL DAN TEMPAT

 Hari :
 Tanggal :
 Tempat :

II. AGENDA KEGIATAN

III. KESIMPULAN

Purwa Agung,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Purwa Agung

Hendra Gunawan, SKM.,MM

NIP. 19740507 199803 1 007