Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN


Jl. Raya Cijulang No. 93 Telp (0265) 630063 Email.pkm.cikembulan@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN VAKSIN CAMPAK


Nomor : 028 / 421 /PKM/2017

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas Bertempat di Puskesmas
Cikembulan Kabupaten Pangandaran Jalan Raya Cijulang No. 93 Cikembulan, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Tati Haryati, Am.Keb


Jabatan : Kepala Puskesmas Cikembulan
Alamat : Jl. Raya Cijulang No. 93 Kabupaten Pangandaran

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU


2. Nama : Yuyun, S.Kep.NERS
Jabatan : Pemegang Program Imunisasi
Alamat : Jalan Pasundan No. 42 Cijulang Pangandaran

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA


PIHAK PERTAMAtelah menyerahknsisa Vaksin Campak Kepada PIHAK KEDUA

Nama Vaksin Jumlah EXP NO.BATCH


Campak 60 Vial Maret 2109 2501416
Campak 9 Vial Februari 2019 2500516

Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yuyun, S.Kep.Ners Tati Haryati, Am.keb


NIP. NIP. 19680313 199003 2 007

Anda mungkin juga menyukai