PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KLAKAH
Jln. Gunung Ringgit No.58 Telp.(0334)441118
email: puskesmasklakah@gmail.com
LUMAJANG - 67356

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KLAKAH KABUPATEN LUMAJANG

NOMOR: 445/0116/427.52.26/2023

TENTANG

PELAYANAN GIZI
DI UPT PUSKESMAS KLAKAH

KEPALA UPT PUSKESMAS KLAKAH KABUPATEN LUMAJANG

Menimbang : a. bahwa masyarakat mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;

b. bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan di UPT

Puskesmas Klakah yang transparan dan akuntabel serta
efektif dan efisien perlu dibuat Keputusan Kepala Puskesmas
tentang jenis pelayanan kesehatan yang ada di UPT
Puskesmas Klakah;

c. bahwa Terapi gizi adalah pelayanan gizi yang diberikan

kepada pasien berdasarkanpengkajiangizi, yang
meliputiterapidiet, konseling gizi, dan
pemberianmakanankhususdalamrangkapenyembuhanpasien
.

d. sehubungan dengan butir a dan huruf b diatas, maka perlu

ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Klakah Tentang
PelayananGizi di Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun

1945 Pasal 18 ayat (6)
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
3. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun
2016 tentang Perangkat Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016, tentang Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31
Tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
 Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KLAKAH TENTANG
PELAYANAN GIZI UPT PUSKESMAS KLAKAH

KESATU : Kegiatan pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam

lampiran keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini.

KEDUA : Bukti pelaksanaan pelayanan dihasilkan oleh unit kerja/instansi

penyelenggaraan pelayanan

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Perencanaan Puskesmas

bertangung jawab kepada Kepala Puskesmas;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di LUMAJANG
pada tanggal 04 JANUARI 2023

KEPALA UPT PUSKESMASKLAKAH

RINA YULYA AGUSTIN

NIP. 198008142001001 2 016
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NOMOR :
TANGGAL : 04 Januari 2023

PETUGAS, JENIS DAN TARIF PELAYANAN GIZI

DI UPT PUSKESMAS KLAKAH

A. Melaksanaan Kegiatan Pelayanan Gizi

1. Membuat perencanaan kegiatan program Gizi tahunan
2. Melaksanakan kegiatan upaya gizi berbasis masyarakat
3. Membuat perencanaan menu makan pasien rawat inap
4. Membuat jadwal pelaksanaan distribusi makan pasien rawat inap
5. Melakukan konsultasi gizi pasien rawat inap dan rawa jalan
6. Melakukan pemesanan dan pemberian nutrisi (makanan) pada pasien rawat inap
7. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien bila keluarga menyediakan
makanan
8. Melakukan asuhan gizi pasien
B. Struktur Organisasi Gizi

Kepala UPT Puskesmas Klakah

dr. Rina Yulya Agustin

Penanggung Jawab Layanan Gizi

dr. Dyah Paramudita Raharjo

Koordinator Layanan Gizi

Masithah Nuzul Sepribadiana, S.TrGz

Pelaksana Layanan Gizi

Masithah Nuzul Sepribadiana, S.TrGz

Ditetapkan di LUMAJANG
pada tanggal 04 JANUARI 2023

KEPALA UPT PUSKESMASKLAKAH

RINA YULYA AGUSTIN

NIP. 198008142001001 2 016
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NOMOR :
TANGGAL : 04 Januari 2023

PETUGAS, JENIS DAN TARIF PELAYANAN GIZI

DI UPT PUSKESMAS KLAKAH

1. Jenis Pelayanan Gizi UPT Puskesmas Klakah

a. Pelayanan Konsultasi Gizi

2. Jam Pelayanan Gizi UPT Puskesmas Klakah

a. Pelayanan Konsultasi Gizi
Hari Senin – Kamis Jam 08.00 – 14.00 WIB
Hari Jumat Jam 08.00 – 11.00 WIB

3. Tarif Pelayanan Gizi UPT Puskesmas Klakah : GRATIS

4. Mekanisme Pelayanan Konsultasi Gizi

Pengunjung Pustu, Ponkesdes,

Langsung Posyandu, Desa RW, RT

PENDAFTARAN

UNIT LAIN KIA BP

KONSULTASI GIZI

RUJUK PULANG

Ditetapkan di LUMAJANG
pada tanggal 04 JANUARI 2023

KEPALA UPT PUSKESMASKLAKAH

RINA YULYA AGUSTIN

NIP. 198008142001001 2 016