PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBER
Jl. Pangeran kejaksan No. 49 Telp. (0231)833068 Kel. Sumber Kec. Sumber
E-mail: puskesmassumber49@yahoo.com Kode Pos 45611

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBER
Nomor : 122 /SK/KA-PKM.SBR/III/2016
Lampiran : 1 (satu) berkas

Tentang
KONSELING GIZI
UPT PUSKESMAS SUMBER

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBER

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatakan kualitas pelayanan kesehatan di UPT

Puskesmas Sumber maka perlu Konseling Gizi untuk Membantu
klien agar mau mengikuti saran konselor dalam pemecahan masalah
dan pegambilan keputusan yang mendukung terwujudnya perubahan
perilaku gizi secara positif.
b. bahwa Pasien dengan masalah gizi yang berkunjung ke UPT
Puskesmas Sumber memperoleh pelayanan gizi berupa konseling
gizi.
c. bahwa dalam rangka pelaksanakaan tersebut perlu dituangkan
dalam surat keputusan kepala UPT Puskesmas Sumber.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 23 Tahun

2014, tentang Upaya Perbaikan Gizi;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

374/Menkes.SK/III/2007, tentang Standar Profesi Gizi;

4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Tahun 2001, Standar

Pelayanan Kesehatan;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

564/Menkes/SK/VIII/2006, tentang pedoman pelaksanaan Desa
Siaga.

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor

828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Tahun 2011, Pedoman

Tehnis Pelayanan Kesehatan Dasar;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 75 Tahun

2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 9. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 39 tahun 2000 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sumber tentang Konseling Gizi;

KEDUA : Mengangkat nama yang tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini
ditugaskan menjadi petugas konseling gizi;

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan
didalamnya, akan diadakan perbaikan seperlunya;

Ditetapkan di : Sumber
Pada Tanggal : 2 Maret 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS

SUMBER,

HJ. NENI SUPRIANI

NIP. 197405112007012005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBER
Jl. Pangeran kejaksan No. 49 Telp. (0231)833068 Kel. Sumber Kec. Sumber
E-mail: puskesmassumber49@yahoo.com Kode Pos 45611

Lampiran Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sumber

Tentang Tim Konseling Gizi
Nomor : 122/SK/KA-PKM.SBR/III/2016
Tanggal : 01 Marett 2016

SUSUNAN TIM KONSELING GIZI

JABATAN
NO NAMA STRUKTURAL/
TIM KONSELING IZI
FUNGSIONAL
1 2 3 4

1. Drs. Haeria, SKM., MKM Kepala Puskesmas Penanggungjawab

2. Arif Firmansyah, AMG Nutrisionist Koordinator Pelaksana
Harian
3. Tedy Triyandi, S.Kep., Ners PJ. Pelayanan Rawat Inap Anggota
4. Jaendi, SH., MHKes PJ. Pelayanan Poli Umum/BP Anggota
5. Popi Iriyanti, A.Md.AK PJ. Pelayanan Laboratorium Anggota

Ditetapkan di : Sumber
Pada Tanggal : 2 Maret 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS

SUMBER,

HJ. NENI SUPRIANI

NIP. 197405112007012005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBER
Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Km 13 Cirebon, Telp.: 0232-8895252
E-mail : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172

SURAT TUGAS
Nomor : 441/TU-002/I/2015

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sumber nomor : 121/SK/KA-

PKM.BBR/I/2015, tanggal 02 Januari 2015, tentang Konseling Gizi, sebagaimana daftar nama
pada lampiran surat keputusan tersebut, maka dengan ini kami tugaskan untuk melaksanakan :

Konseling Gizi

Pada UPT Puskesmas Sumber Kecamatan Beber Kabupaten Cirebon terhitung mulai tanggal
ditetapkannya surat tugas ini.

Selanjutnya dalam pekerjaan sehari-hari agar saudara melaksanakan tugas ini, taat dan
patuh pada segala perintah dan petunjuk atasan serta peraturan yang berlaku.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui
serta dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Beber
Pada Tanggal : 02 Januari 2015
Kepala UPT Puskesmas Sumber,

Drs. HAERIA, SKM., MKM

Pembina
NIP. 19641213 198803 1 006