PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEJAWARAN
Alamat : Jl. Raya PenusupanPejawaran 53454
Email : Puskesmaspejawaran2012@gmail.com

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK DOKTER

NOMOR : / / Pusk.Pjwrn/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHUSNUL KHOTIMAH, S.SiT, M.Kes
NIP : 19740722 199301 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Pejawaran

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. ICA TRIANJANI S.
NIP : 19920103 201902 2 007
Pangkat / Golongan Ruang : CPNS / III/b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Pada dasarnya kami tidak keberatan dengan adanya praktek atas nama dr. Ica Trianjani S. Di
wilayah Pejawaran dan kami memberikan surat rekomendasi ini untuk melengkapi pembuatan
surat izin praktek (SIP) dokter.

Demikian surat rekomendasi izin praktek dokter ini kami buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Banjarnegara, 02 April 2019

KEPALA UPTD
PUSKESMAS PEJAWARAN

KHUSNUL KHOTIMAH, S.SiT, M.Kes

NIP. 19740722 199301 2 001