Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : CICIH WARNIASIH, Amd.Keb
NIP : 19780828 200701.2.008
Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Bidan Mahir
Dengan tidak mengurangi rasa hormat, saya bermaksud mengajukan permohonan pindah kerja antar
kementrian/instanasi UPTD Puskesmas Cipicung Lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Kuningan ke
Penyuluh Lapangan Keluarga Berencana Kantor Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat.
Alasan pindah dimaksud adalah atas pertimbangan sebagai berikut :
1. Ingin menambah wawasan dan pengalaman kerja di lingkungan yang baru.
2. Ingin punya waktu lebih banyak dengan keluarga
3. Tidak bisa berdomisili di Desa binaan dikarenakan bertempat tinggal di wilayah berbeda
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Foto copy SK CPNS
2. Foto copy SK Pangkat terakhir
3. Foto copy Kartu Pegawai
4. Sasaran Kinerja Pegawai
Demikian permohonan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
mengabulkannya. Atas perhatian dan kebijaksanaanya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
KUNINGAN
Bersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan dan menyetujui
atas permohonan pindah dimaksud, selanjutnya untuk tertib administrasi agar yang
bersangkutan segera menyelesaikan proses persetujuan perpindahan dimaksud sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 013/....../ Pusk. Cipicung
Bahwa kami tidak keberatan dan menyetujui atas permohonan pindah dimaksud, selanjutnya untuk
tertib administrasi agar segera menyelesaikan proses persetujuan perpindahan dimaksud sesuai
Demikian surat rekomendasi ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : Cipicung
Pada tanggal : 19 Nopember 2019
Kepala UPTD Puskesmas Cipicung
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS SECARA TERUS MENERUS
Nomor : 800/....../ Dinkes
Benar bahwa Saudari tersebut diatas adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kab. Kuningan dan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang, dan telah
melaksanakan tugas secara terus menerus, dengan masa kerja dari CPNS TMT : 01 Januari 2007
s/d Sekarang ( 12 tahun 11 bulan )
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut
Pada prinsipnya dari pihak kami tidak keberatan dan dapat mengijinkan kepada
Saudari tersebut di atas untuk pindah bekerja di Lingkungan Dinas Kesehatan Kab.
Kuningan ke Petugas Lapangan Keluarga Berencana Lingkungan Kantor Perwakilan
BKKBN Provinsi Jawa Barat ( sebagai bahan pertimbangan berkas terlampir )
Tembusan :
Saya Pegawai Negeri Sipil sebagaimana tersebut di atas tidak akan menuntut jabatan di
lingkungan Kantir Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Janji Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan adanya pelanggaran hukum dan Undang – Undang Negara Republik Indonesia,
maka saya bersedia menanggung dan mempertanggung jawabkan hal tersebut di depan hukum.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM MASALAH KEUANGAN
Nomor : 800/....../ Dinkes
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut